Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қаражатын қорғау жүйесін дәйекті түрде күшейтіп, цифрлық қадағалауға, тәуекелге бағдарланған басқаруға және медициналық ұйымдарға қаражат аударылғанға дейін негізсіз төлемдердің алдын алуға негізделген қаржылық бақылаудың жаңа моделіне көшуде, депхабарлайды inbusiness.kz сайты.
Бұл жұмыс Қордың 2030 жылға дейінгі Даму стратегиясын іске асыратын және Қазақстанда денсаулық сақтауды қаржыландыруды мемлекеттік басқарудың жаңа моделіне көшіру шараларының негізгі бағыттарының бірі.
Бақылауды күшейту және жауапкершілік бұлтартпастығы қағидаты
Құқық қорғау органдары тергеп жатқан қазіргі эпизодтар жүйенің бұрынғы жұмыс кезеңдеріне (2024-2025 жж.) қатысты. Материалдардың едәуір бөлігін Қордың өзі бақылау іс-шаралары барысында анықтап, процестік шешімдер қабылдау үшін құқық қорғау органдарына жолдаған.
Бұзушылықтар іс жүзінде көрсетілмеген медициналық көмекті көрсету, қызмет көлемдерін қосып жазу, азаматтарды жалған бекіту, пациенттердің дербес деректерін заңсыз пайдалану, сондай-ақ МӘМС қаражатын заңсыз алудың басқа да схемаларымен байланысты.
2026 жылдың бірінші жартыжылдығының қорытындысы бойынша Қор жалпы сомасы 4,5 млрд теңгені құрайтын бұзушылықтар жөніндегі 72 материалды құқық қорғау органдарына жолдады. Оларды қарау нәтижесінде 27 қылмыстық іс тіркеліп, олар бойынша келтірілген залалдың белгіленген мөлшері 3,7 млрд теңгені құрады.
Салыстыру үшін, 2025 жылдың толық кезеңінде 630 млн теңге сомасына 73 материал жолданып, олар бойынша 8 қылмыстық іс тіркелген.
Бұл ретте анықталған бұзушылықтар көлемінің артуы теріс пайдалану фактілерінің көбейгенін емес, Қордың бақылау функциясының сапалы күшейгенін, талдамалық құралдардың жетілдірілгенін және әрбір анықталған фактіні құқықтық баға беруге дейін жеткізу жұмысының күшейгенін көрсетеді.
Қордың ұстанымы қағидатты әрі өзгеріссіз: МӘМС қаражатын заңсыз пайдаланудың әрбір расталған фактіге объективті құқықтық баға беріліп, кінәлі тұлғалар заңнамаға сәйкес жауапкершілікке тартылуға, ал мемлекетке келтірілген залал өтелуге тиіс.
Бұзушылықтарды анықтаудан олардың алдын алуға көшу
Құқық қорғау органдарымен өзара іс-қимылды күшейтумен қатар, Қор қаржылық бақылау жұмыстарына өзгеріс енгізуде.
Егер бұрын бұзушылықтарды анықтау кезіндегі негізгі жұмыс қаражат аударылғаннан кейін орындалса, жаңа модель алдын алу шараларын медициналық ұйымға төлем жүргізгенге дейін орындауды көздейді.
Қордың даму стратегиясын іске асыру шеңберінде Qalqan IT-платформасын, автоматтандырылған антифрод жүйесін және деректерді талдаудың тәуекелге бағдарланған алгоритмдерін қамтитын қаржылық бақылаудың бірыңғай цифрлық экожүйесі енгізілуде.
Жаңа цифрлық құралдар нақты уақыт режимінде медициналық көмектің қалыптан тыс көлемдерін, жаппай негізсіз жазбаларды, медициналық қызмет жеткізушілердің жалған қызмет белгілерін, көрсетілген қызметтер көлемін жасанды түрде ұлғайтуды және басқа да тәуекел сценарийлерін анықтауға мүмкіндік береді.
Пациент бақылаудың толыққанды қатысушысына айналады
Жаңа модельдің маңызды элементі қоғамдық бақылау тетіктерін дамыту болмақ. Әрбір азамат өзінің атына тіркелген медициналық қызметтерді жедел тексеріп, іс жүзінде мұндай көмек көрсетілмеген жағдайлар туралы хабарлай алады.
Мұндай өтініштер тексерулер жүргізуге арналған тәуекел индикаторларының қосымша көзі ретінде пайдаланылды.
МӘМС қаражатын қорғаудың жаңа моделі
"Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры" КЕАҚ Басқарма Төрағасы Гүлмира Сәбденбек бақылауды күшейту бір реттік науқан емес, денсаулық сақтаудағы қаржылық басқарудың жүйелі реформасы екенін атап өтті.
"Қор бақылау тәсілін түбегейлі өзгертуге бет бұрды. Яғни, бұзушылықтарды кейін анықтаудың орнына оларды алдын алу шараларын қолға аламыз. Біздің мақсатымыз медициналық ұйымдарға қаражат аударылғанға дейін негізсіз төлемдердің жасалуына жол бермеу. Бұл әрбір теңгенің мақсатты жұмсалуын қамтамасыз етіп, азаматтардың МӘМС жүйесіне сенімін нығайтуға мүмкіндік береді", – деп атап өтті Гүлмира Сәбденбек.
Бүгінгі күні 5,5 млн астам қазақстандық МӘМС жарнасын төлеп, аударым жасайды. Жаңа бақылау жүйесі олардың әрқайсысына МӘМС қаражаты тек нақты көрсетілген медициналық көмекке жұмсалып, мақсатты бағытта пайдаланғанына қатаң бақылау жасалғанына сенімді болуға мүмкіндік береді.
