Эдуардо Банзон – главный специалист по вопросам здравоохранения кластера секторального консультативного отдела департамента по устойчивому развитию и изменению климата Азиатского банка развития из Филиппин. Приехал в Казахстан в качестве спикера на конференцию "Реформы финансирования здравоохранения для обеспечения всеобщего охвата населения медицинской помощью".
– Господин Банзон, в своем выступлении Вы упомянули о том, что многие страны увеличивают свои бюджеты на здравоохранение. Почему?
– На самом деле причин увеличения финансирования можно назвать много. Самая главная из них – это то, что страны принимают на себя обязательства по достижению всеобщего охвата, то есть стопроцентное обеспечение населения услугами здравоохранения и медицинской помощью. И эта цель сегодня настолько актуальна для большинства стран, что они ориентированы больше на реальные действия, нежели на какие-то заявления.
Это, по сути, реализация той самой алматинской декларации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по первичной медико-санитарной помощи, которая была принята в 1978 году в вашей стране. Она так и называлась: "Первичная медико-санитарная помощь XXI века, ориентированная на людей, для охвата всеобщей медицинской помощью для устойчивых целей развития".
На самом деле это такая рамочная и глобальная цель, к которой на протяжении вот уже 40 лет стремятся все страны, причем разными путями, способами и инструментами, в том числе увеличивая финансирование отрасли. А также охватывать как можно больше заболеваний, которыми страдает население той или иной страны. Причем делать это так, чтобы население не становилось беднее и финансовое бремя все-таки было несколько нивелировано.
– Казахстан, к сожалению, не может похвастать большим финансированием. На сегодняшний день у нас на здравоохранение приходится всего 3,4 процента ВВП, тогда как рекомендуемая цифра ВОЗ для развивающихся стран не менее пяти процентов. А в развитых странах эта цифра и вовсе достигает девяти процентов. Что вы можете сказать по этому поводу?
– Вы не показываете ноль, у вас есть расходы на эту отрасль, средства выделяются из бюджета, и это главное. Просто нужно учитывать, что в Казахстане другие подходы. Исторически так сложилось, что за медицинскую помощь всегда платило государство, и это была предоплаченная система, это не были карманные деньги населения. То есть граждане вашей страны не платили деньги из собственного кармана за определенные базовые услуги, это было ответственностью государства. Можно сказать, что система предоплаченных расходов, которые несутся государством, – это и есть некая форма медицинского страхования, просто в другом виде. Так и должно быть, и мы это ценим.
Но этот вопрос на самом деле не такой простой, как кажется. Речь идет не просто о каких-то цифрах или процентах, а о том, как внутри системы эти деньги распределяются. Допустим, в Таиланде финансирование здравоохранения составляет всего три-четыре процента, но при этом там больше доля предоплаченных услуг, тут есть доля государственных вложений, за счет чего система работает хорошо. А в Америке финансирование на уровне 17-18 процентов к ВВП, но половина из этой суммы – карманные расходы.
В Казахстане мы сейчас видим картину, когда общий объем финансирования здравоохранения растет, но не за счет предоплаченного пакета или доли финансирования гарантированных государством услуг, а за счет увеличения доли карманных расходов населения. Это неправильно, я бы даже сказал, плохо. Радует, что Министерство здравоохранения Казахстана эту проблему признает и намерено работать над ее решением. Но мы же понимаем, что бюджет тоже не резиновый, у него есть свой предел.
– Какова доля карманных расходов в европейских и азиатских странах и откуда все-таки берутся эти карманные расходы, если государство гарантирует медпомощь?
– Можно так сказать, вы и не среди худших, и не среди лучших пока. То есть где-то посередине. Если у вас карманные расходы сегодня варьируются в пределах 30-35 процентов от общих расходов на здравоохранение, то есть страны, где карманные расходы достигают 70-80 процентов. В основном это азиатские страны. В Европе карманные расходы в доле расходов намного меньше, примерно 15-20 процентов.
Но сразу хочу сказать, что карманные расходы происходят даже в хороших системах здравоохранения. Допустим, если люди хотят воспользоваться косметологической хирургией или безрецептурной продажей витаминов или каких-то биологических добавок. Это прямые карманные расходы. Или же кто-то хочет ВИП-сервис, отдельную палату или семейного врача – все это стоит денег. Частный сектор умеет убеждать, у них хороший маркетинг, они говорят, уверяют, что у них чище, лучше и качественнее, соответственно, все это отражается на карманах граждан.
Рост карманных расходов происходит часто еще и из-за отсутствия регулирования частного сектора. Это не случай Казахстана, но типично для Индии и Филиппин. Либо это государство плохо справляется со своими обязанностями. Хотя это тоже не про Казахстан.
– Как думаете, внедрение системы медицинского страхования может стать выходом из сложившейся ситуации и повлиять на снижение карманных расходов казахстанцев?
– Однозначно. Это как раз должно будет увеличить долю государства. Кроме того, люди получат доступ к хорошим лекарственным препаратам на амбулаторном уровне и к услугам частных поставщиков, которые, возможно, раньше не были им доступны. И люди сейчас уже понимают, что в случае необходимой дорогостоящей диагностики и лечения вынуждены будут нести расходы в одиночку, тогда как за счет страхования всегда будут защищены от финансовых рисков, связанных с болезнью.
Если в целом говорить, то в Казахстане не все так уж и плохо, хотя может быть намного лучше. Самое главное для любого государства – умение правильно и эффективно распоряжаться бюджетными средствами. Я бы посоветовал вам обратить внимание на опыт Республики Кыргызстан, где отошли от постатейного финансирования и закупают услуги, ориентируясь исключительно на качество, то есть на конечный результат, поскольку это стимулирует провайдеров к повышению своей эффективности.
– Г-н Банзон, есть ли какие-то критерии эффективности, когда мы можем говорить, что государство правильно расходует средства или наоборот?
– Как таковых критериев нет. Тут скорее важное значение играет природа человеческого характера. Допустим, когда поступает чиновник на государственную службу, ему устанавливают зарплату, по истечении какого-то периода повышают по карьерной лестнице, и, что бы он ни делал, с какими бы идеями или без них приходил на работу, ему автоматически будет падать на карточку зарплата плюс квартальная премия. То есть нет стимула у такого чиновника предлагать что-то. Это и есть причина неэффективного государства.
Проведение закупок, как оказалось, тоже отражается на неэффективности. Как правило, это непредсказуемый процесс. Вот у вас есть предмет закупок, вы его покупаете и пользуетесь им. В секторе здравоохранения все гораздо сложнее. Вы не знаете, какие болезни будут распространены больше, какие вспышки могут произойти, каких вакцин нужно больше, как вообще будет динамика в здравоохранении развиваться. Поэтому здесь всегда либо вы покупаете больше, либо вам все время чего-то не хватает. Здесь нет какого-то баланса.
Не будем отрицать и тот момент, что государство всегда было плохим хозяйственником. Когда речь идет, например, о здании, там достаточно построить стены, подключить отопление – и все. А в секторе здравоохранения сложно все, вплоть до оборудования. Вы скажете, что у военных с ним еще сложнее, на самом деле это не так. Сами подумайте, у военных одна единица орудия, а в здравоохранении одного рентген-аппарата по всей стране не сосчитать. И его гораздо сложнее обслуживать, тут без правильного подхода к этому процессу никак. И, к сожалению, у любого государства это традиционно получается нехорошо.
Я вот всегда думаю, если бы министерствам здравоохранения во всем мире дали хотя бы частичную автономию, больше самостоятельности в управлении, может, они могли бы быть более гибкими и хорошо содержать сектор здравоохранения. Но в этом вопросе тоже много своих нюансов. В принципе, все государства во всем мире сами понимают и принимают свою неэффективность, но стараются при этом устранить эти нюансы за счет улучшения корпоративного управления или аутсорсинга некоторых услуг со стороны, а также за счет медстрахования. Это самый правильный инструмент, который обладает способностью устранять неэффективность сразу большими пакетами.
Алина Альбекова
