За последние десять лет реформ в казахстанской медицине государство проделало огромную работу и задействовало большие ресурсы для повышения качества медицинских услуг.
Ежегодное финансирование отрасли за этот период увеличено в 5,7 раз, или более чем на 0,7 трлн тенге в год. С учетом планов по внедрению обязательного медицинского страхования, финансирование отрасли вырастет еще примерно на 1,7 трлн тенге в год. Внедрено подушевое финансирование и повышена хозяйственная самостоятельность больниц.
Сейчас начинаются процессы передачи больниц под управление частным игрокам в рамках государственно-частного партнерства, и республика вплотную подходит к их приватизации, а это судьбы сотен тысяч сотрудников. Также это и миллионы квадратов недвижимости больниц с различным медицинским оборудованием по всей стране. С учетом затрат, которые несут больницы, собирая разнообразную статистическую информацию, направляемые в нашей стране ресурсы на решение вопросов повышения качества медуслуг просто огромны. Однако "воз и ныне там".
В частности, обратная связь от населения как получателя данных услуг носит нерегулярный характер. Министерство здравоохранения и социальной защиты населения РК (МЗиСЗН) ориентируется на подтвержденные жалобы клиентов. Но специфика медицинских услуг такова, что разбираться с врачами, к которым вы завтра можете попасть на лечение, решаются очень немногие. Уровень рисков высок, так как на кону собственное здоровье.
Конечно, за этот период значительно выросла средняя продолжительность жизни казахстанцев, но это заслуга скорее "коллективная", включающая не только качество медицинских услуг, но и рост благосостояния населения, изменение образа жизни, развитие науки в мире (появление новых лекарств) и так далее.
За что платим, то и получаем
Также немаловажным аспектом проблемы выступает и тот факт, что используемые у нас в стране системы оплаты не стимулируют, или слабо стимулируют медицинские учреждения к оказанию качественных услуг. Например, при оплате за услуги или "гонорарный" способ (Fee-For-Service), который используется и государством и частными страховыми компаниями, оплата производится за каждое посещение пациента, лабораторные анализы, процедуры и так далее. Ключевым недостатком выступает то, что при нем увеличение выплат идет за счет роста количества посещений, процедур, анализов. Стимула для больниц и врачей лечить качественно даже с учетом протоколов лечения особо не наблюдается.
Нивелировать данные ограничения призван подход с подушевым финансированием (Capitation). Поставщики получают годовую оплату за каждого пациента и в течение года являются ответственными за все медицинские процедуры. Однако, как показывает опыт стран дольше использующих этот метод, тут возникают проблемы с доступом или отказ в предоставлении населению дорогих услуг, даже если они будут определять более лучшие долгосрочные результаты лечения. Больницы могут увеличить свою маржу (прибыль на одного пациента), стремясь обслуживать здоровое население и избегая нездорового. С учетом того, что подушевое финансирование толкает больницы стремиться получить все средства, выделяемые на медицинское обслуживание данного населения, они начинают стремиться стать монополистами - "все услуги, для всех пациентов", без учета уровня своих возможностей. Как следствие, мотивация к оказанию качественных услуг также не особо в почете.
Сейчас набирает популярность новый подход к оплате медуслуг - комплексная система оплаты (bundled payment). Он предполагает начальную разовую оплату медицинскому учреждению, которая включает все расходы на лечение и реабилитацию пациента с гарантированным результатом с учетом диагноза и рисков пациента (пол, возраст, лишний вес и другие факторы). Однако его внедрение займет достаточно продолжительное время, поэтому нам необходимо усовершенствовать существующую систему оценки качества медицинских услуг.
Услышать пациентов
Для этого целесообразен проактивный подход со стороны государства в лице МЗиСЗН РК или Фонда обязательного социального медицинского страхования (ФОСМС) для оценки качества медицинских услуг. С одной стороны, можно обратить внимание на достаточно успешный опыт ЦОНов в нашей стране. В них установлены автоматы для оценки качества услуг посетителем. Однако у этого варианта есть несколько серьезных ограничений. Во-первых, стоимость. Устанавливать автоматы в тысячи отечественных больниц и тем более отделений весьма затратно, во-вторых, уязвимость для искажений – случайных или осознанных, со стороны посетителей и/или персонала больниц, в-третьих, ограниченность опросов – только упрощенные варианты вопросов и ответов, а медицинская услуга – это сложная, многосоставная категория и наконец, в-четвертых, взвешенность оценок. Через автомат будут спонтанные оценки, а для оценки качества медицинской услуги необходимо некоторое время;
Выходом представляется создание (или использование текущего) call-центра для прямых контактов с пациентами, получившими лечение. Схема может быть примерно следующей. Больницы направляют информацию о пролеченных за месяц пациентах в Комитет оплаты медицинских услуг (КОМУ) МЗиСЗН РК (преобразуется в ФОСМС). Последний загружает данные в специальную программу, которая делает выборку (3-5% пациентов) для обзвона call-центром по каждой больнице. Для учета рисковости различных пациентов, по международному опыту, учитывают, как правило, поставленные диагнозы (согласно клиническим группам), возраст и пол пациентов. Прозвон осуществляется согласно собранным и предоставленным телефонам пациентов от больниц, и для нивелирования искажений, данным операторов сотовой связи.
Оценку качества полученных медицинских услуг целесообразно оценивать по четырем группам критериев с различным удельным весом (см. рис 1). Результаты опросов необходимо опубликовывать в СМИ. На начальном этапе этот рейтинг качества медицинских услуг в различных учреждениях можно сделать просто информативным, а со временем уже "привязывать" к его результатам оплату для различных медицинских учреждений, по примеру США.
В целом очевидно, что внедрение данной методики дало бы процессу повышения качества медицинских услуг в нашей стране столь необходимый ему мощный мотор. И позволило бы, с одной стороны, усилить столь необходимую поддержку населением (прежде всего, самозанятыми) внедрения ФОСМС. А с другой стороны, через какое-то время вывело бы наши медицинские учреждения на самый высокий уровень конкурентоспособности и сделало бы весьма реальными планы по привлечению значительного числа зарубежных медицинских туристов в РК. Однако, если этого не делать, то мы получим ситуацию когда триллионы тенге будут выброшены на ветер. Реформы медицины не получат столь необходимой поддержки населения и проиграют все.
Марат Каирленов
Рисунок 1. Составные элементы качества медицинских услуг
