"Ахиллесовой пятой" казахстанского здравоохранения, по мнению заместителя генерального директора Республиканского центра развития здравоохранения Нурбола Кузембаева, являются не столько медицинские кадры и качество медуслуг, сколько сильный износ медицинского оборудования и инфраструктуры. По его данным, более 4 тыс. медучреждений на сегодняшний день нуждаются в капитальном ремонте и реконструкции.
Если в 2016 году на эти цели было затрачено около 50 миллиардов тенге, в 2017 году сумма увеличилась вдвое, достигнув 91,4 млрд, из которых бюджетные инвестиции составили 47,2 млрд тенге. В ближайшие восемь лет, по расчетам министерства, потребуется более триллиона тенге на капитальный ремонт более 1,1 тыс. медучреждений, на реконструкцию 33 больниц и поликлиник, а также на строительство 1,1 тыс. новых медобъектов.
– Мы совместно с акиматами определили фактическую потребность по регионам, что и где нужно построить, что реконструировать, где сделать капитальный ремонт. Процент износа оказался очень высоким. У нас более 50% инфраструктуры здравоохранения нуждается в обновлении. А это 1,3 триллиона тенге. При этом надо учитывать, что перспективные планы развития – это живой процесс, который может корректироваться и дополняться.
Мы понимаем, что одномоментно решить проблему инфраструктуры невозможно. Для этого необходимо четкое планирование и без того ограниченных ресурсов, как бюджетных, так и частных. Поэтому мы для начала утвердили единые перспективные планы развития инфраструктуры до 2025 года, расставив приоритеты по годам. То есть определили, что нам нужно сделать уже завтра, а что можно отложить на послезавтра.
Помимо этого, мы сейчас работаем над инвестиционным планом, то есть смотрим, что можно сделать за счет государственно-частного партнерства. Те проекты, которые могут генерировать доход, где частник сможет зарабатывать и тем самым компенсировать свои расходы, мы будем приоритетно отдавать в ГЧП. Разумеется, стратегические объекты, как материнство и детство, тубдиспансеры и СПИД-центры, будут реализовываться исключительно за счет бюджетных средств. Так же, как и проекты в сельском регионе, которые не представляют интереса для частного бизнеса.
ГЧП позволит избежать государству крупных и одномоментных трат, а значит, на макроэкономическом уровне поспособствует возможности перераспределения средств в среднесрочном периоде на другие нужды.
– Нурбол Ирисматович, сколько проектов в общем предполагается реализовать по ГЧП и есть ли уже реализованные?
– На сегодняшний день в перечне насчитывается 140 проектов, как региональных, так и республиканских. Из них по 36 проектам уже заключены договоры ГЧП. Один – в 2016 году, и еще 35 – в 2017 году. Объем предполагаемых инвестиций по ним составляет 27,5 миллиарда тенге.
Лидером является Карагандинская область, где заключено 17 договоров. В основном это проекты по оснащению организаций здравоохранения медоборудованием, открытие поликлиник, аллергологического центра и один проект в сфере информационных технологий. В Павлодарской области реализовано шесть проектов по передаче в доверительное управление, из которых по двум предусмотрена реконструкция больниц с установкой компьютерного томографа. В Актюбинской области три проекта: строительство и эксплуатация городской станции скорой медицинской помощи, офтальмологической больницы, которая уже введена в эксплуатацию, и городской детской стоматологической поликлиники.
– Доверительное управление, если мы правильно понимаем, это менее затратный вариант инвестирования, нежели строительство?
– Все верно. Доверительное управление – это инвестиции не в здание, а в качество медицинской помощи, то есть обновление материально-технической базы, открытие новых видов услуг. Тогда как строительство медучреждений – это более трудоемкий и затратный процесс. Здесь необходимо инвестировать не только в строительство объекта, но и в дальнейшую его эксплуатацию.
ГЧП, говоря простым языком, – это долгосрочный заём государства у частного сектора. При этом частный инвестор не только финансирует проект, но и отвечает за его качество в период строительства и в период эксплуатации.
– Какой из вариантов инвестирования в здравоохранение Вы видите наиболее выгодным для инвестора?
– И в том, и в другом случае есть выгода. Вопрос лишь в том, кто и на чем специализируется. Крупные компании предпочитают строить объекты с нуля. Они передают готовое здание государству, а взамен получают возможность в течение длительного времени эксплуатировать его, возмещая свои инвестиционные расходы. По Закону "О ГЧП", договоры могут заключаться на срок от 3 до 30 лет. Но на нашей практике это обычно 10 лет. Я считаю, что это говорит о каком-то кредите доверия инвесторов к государству, которое может взять на себя обязательства и обеспечивать их исполнение как минимум в течение 10 лет.
Проекты ГЧП – это прибыльные вложения за счет постоянного спроса, а значит, и гарантированный поток денежных средств на весь срок реализации проекта. Как правило, доходность в зависимости от его масштабов и специфики может быть в пределах 10-16%. Это отрасль с минимальными рисками, так как здоровье и трудоспособная нация – это стратегическая задача государства, ключевой фактор роста экономики. Государству выгодно, чтобы мы хорошо работали, не болели, чтобы срок нашей экономической активности был долгим. Это то, за что государство всегда готово платить, собственно, как и само население. Каждый из нас готов вкладываться в свое здоровье, предусматривая расходы на эти цели в своем бюджете.
– А что получит пациент от ГЧП и не получим ли мы в итоге дорогостоящую медицину?
– Что касается платных услуг, которые будут оказывать частники, здесь, конечно, будут складываться рыночные отношения. Но по госзаказу все тарифы утверждаются Министерством здравоохранения, которое в свою очередь гарантирует населению предоставление услуг в рамках пакетов ГОБМП и ОСМС.
Но сам рынок получит живую конкуренцию, что значительно улучшит качество медицинской помощи. Вы будете заходить в новое здание, у вас будет новое оборудование, современные кабинеты. Вот у нас люди ездят за границу, потом приезжают и говорят: "Больница как гостиница". Именно так строят частники. У них нет больших холлов и ненужных коридоров, у них все настолько оптимизировано, что каждый квадратный метр – это сервис для пациента и деньги для инвестора, они с каждого квадратного метра получают выгоду. Люди ведь идут туда, где хорошо, и готовы платить за качество.
– Какие страны наиболее заинтересованы в казахстанском здравоохранении?
– Турецкие компании очень активны в этом плане. Наверное, потому что они на своем примере увидели, что в ГЧП можно и выгодно вкладываться. У них очень развито инфраструктурное ГЧП. А еще они знакомы с нашим рынком, его плюсами и минусами.
Мы замечаем активность также со стороны европейских компаний, с которыми сейчас очень тесно и успешно работает Казахстанский центр развития ГЧП. Большой интерес к нашим проектам проявлет "Reneissanse Eurofinsa KAYI Холдинг" и телекоммуникационные компании. Недавно, кстати, проводились переговоры с нашим "Казахтелекомом" по совместному IТ-проекту.
Корейские инвесторы, в отличие от турецких, больше заинтересованы в доверительном управлении. Они не готовы вкладывать большие инвестиции, но готовы брать в управление наши больницы, обеспечивать трансфер технологий, кадров, оборудования, то есть усовершенствовать текущие бизнес-процессы и качество.
Местные бизнесмены ввиду отсутствия крупного тенгового и долгосрочного финансирования сконцентрированы также на доверительном управлении, но в отличие от корейцев ограничиваются небольшими вложениями. При этом, по моим наблюдениям, 70-80 процентов проектов реализуются с участием местного бизнеса. В целом для нас любой инвестор дорог. Практически все обращения находят отклик.
– Каковы условия передачи проекта инвестору в доверительное управление?
– Все зависит от проекта и рассматривается индивидуально. Если это новый объект, но государство заинтересовано в снижении своих издержек и видит в частном партнере лучшего менеджера, оно передает им доверительное управление. При этом инвестор берет на себя обязательства: показать качественный KPI, снизить уровень заболеваемости населения, повысить удовлетворенность медуслугами, открыть новые направления и так далее. То есть государство предоставляет частнику новый, действующий, обеспеченный финансированием объект, а тот, если от него не требуются инвестиции, должен показать качество.
В случае если инвестиции требуются, государство передает медучреждение на энный срок с условием, что частник сделает капитальный ремонт, обновит все медоборудование. Таким образом, государство снимает с себя обязательства по этим расходам и делегирует инвестору. В договоре четко прописываются обязательства сторон – за что отвечает частник, за что отвечает государство.
– Преимущественно инвесторы, наверное, выбирают города?
– Крупные – да. Они идут в город, где население платежеспособное, где есть возможности оказывать услуги не только по государственному заказу, но и еще по платным направлениям. Они понимают, что за счет госзаказа могут закрывать свои текущие расходы, а уже прибыль и инвестиционные возмещения получать за счет платных услуг.
Но есть инвесторы, которые идут на контракт с государством и строят врачебные амбулатории в сельской местности, не только ради выгоды, но и ради улучшения условий для населения, где, возможно, они ранее проживали. Наверное, это и есть социальная ответственность бизнеса. Но, к сожалению, это пока частные случаи.
– А какую помощь оказывает инвесторам государство?
– Есть несколько вариантов. Традиционный – это то, что мы видим сейчас, содействие в подведении инфраструктур к объекту, то есть обеспечение инженерными и транспортными коммуникациями, предоставление земельного участка, право пользования объектами госсобственности. Это все предусмотрено Законом "О ГЧП" и в рамках контрактов.
Помимо этого, есть материальные инструменты. Частный инвестор в зависимости от сложности проекта и его экономической составляющей может рассчитывать на такие меры господдержки, как поручительство государства по инфраструктурным облигациям, государственные гарантии по займам частного инвестора, предоставление натурных грантов в соответствии с законодательством страны, софинансирование проектов ГЧП, гарантии потребления государством определенного объема товаров, работ и услуг, производимых в ходе реализации проекта ГЧП.
Хотелось бы еще отметить, что в прошлом году в правила закупа услуг у субъектов здравоохранения в рамках ГОБМП и ОСМС внесены изменения в части предоставления права на заключение договоров от трех до пяти лет. То есть, если у вас проект ГЧП медстрахования сроком до пяти лет и получать финансирование по госзаказу.
– Нурбол Ирисматович, насколько нам известно, проекты ГЧП могут быть инициированы двумя способами – как частным партнером, так и самим госорганом. Скажите, Министерством здравоохранения инициируются какие-то собственные проекты?
– Конечно. В нашем портфеле сейчас три крупных проекта ГЧП. Один из них – это строительство и эксплуатация многопрофильной больницы на 300 коек при Казахском национальном медицинском университете имени Санжара Асфендиярова. По данному проекту уже получена положительная экономическая экспертиза, конкурсная документация находится на согласовании в Министерстве финансов.
Второй проект – это строительство и эксплуатация многопрофильной клинической больницы на 300 коек при Карагандинском медицинском университете. Здесь мы привлекли Азиатский банк развития, который сейчас ведет разработку под ключ проектной документации. По двум этим проектам планируется начать конкурсные процедуры до конца текущего года.
Еще один перспективный проект – это объединенная клиника в Алматы. Данный инвестиционный проект предполагает создание университетской клиники, передового многопрофильного исследовательского центра с объединением пяти ведущих научных центров в Алматы. Все они имеют изношенную инфраструктуру, но при этом обеспечены высокоспециализированными кадрами и высоким, качественным потенциалом роста. Мы намерены построить новое современное здание, оборудование.
– Насколько лояльно к инвесторам казахстанское законодательство?
– В законе и в Бюджетном кодексе прописано, что концессионные обязательства не подлежат секвестрованию, то есть урезанию. Государство тем самым говорит: "Я готово платить по своим обязательствам". Кроме того, в договорах прописаны обязательства и ответственность. Кроме того, у нас сейчас развивается институт омбудсменов, среди которых есть и омбудсмен по защите интересов частных инвесторов.
– Планируются ли какие-то серьезные законодательные изменения в связи с развитием государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения?
– Да. Сейчас рассматривается вопрос о создании единых перспективных планах развития здравоохранения. Мы хотим законодательно закрепить за акиматами разработку перспективных планов, а за министерством – компетенцию по их согласованию. Мы хотим, чтобы планирование и развитие инфраструктуры не ограничивалось каким-то краткосрочным мимолетным периодом, а было на системной основе продолжено и в последующие годы. Во многих странах, которые сейчас являются для нас примером развитой инфраструктуры, были такие мастер-планы – пятилетки, десятилетки. Ставились задачи, планировались механизмы, определялись инструменты, бюджет, приоритизировались проекты, а затем реализовывались. Мы тоже должны строить не там, где хотим, а там, где это надо, и не все за счет бюджета.
Кроме того, мы сейчас работаем над программным ГЧП именно в отрасли здравоохранения по примеру развитых стран, которые в свое время сталкивались с такой же проблемой, как в Казахстане. Но надо понимать, что все стоит денег. ГЧП – это вовсе не подарок частного инвестора. Если инвесторы сегодня вложат свой триллион, мы в течение 20-30 лет должны вернуть им этот триллион с какой-то определенной доходностью. С учетом того, что мы нуждаемся в обновлении инфраструктуры уже сейчас, но у нас нет этого триллиона тенге, нам гораздо выгоднее работать с частными инвесторами, возмещая им расходы в течение 20 лет.
Алина Альбекова
