Диагноз "грыжа позвоночника" для многих пациентов звучит как прямой путь к хирургическому столу. Однако современный подход к лечению показывает, что такая перспектива далеко не всегда неизбежна: в ряде случаев организм способен самостоятельно уменьшить выпавший фрагмент межпозвонкового диска. Этот процесс называют резорбцией, и значительную роль в нем играет иммунная система. При этом решение отказаться от операции или отложить ее нельзя принимать только по результатам МРТ — прежде всего, необходимо оценивать состояние нервов и динамику симптомов, передает inbusiness.kz со ссылкой на RG.
Об этом рассказал врач-невролог, основатель сети клиник Александр Ткачев.
"В некоторых случаях размер грыжи может уменьшаться без вмешательства извне. Врачи называют этот процесс резорбцией. В нем участвует иммунная система", — рассказал Ткачев.
Механизм этого процесса связан с особенностями межпозвонкового диска. Он почти не имеет кровеносных сосудов, однако ситуация меняется, когда часть его содержимого выходит за пределы диска. Организм начинает воспринимать этот фрагмент как ткань, оказавшуюся не на своем месте. К нему постепенно прорастают мелкие сосуды, а в область повреждения направляются иммунные клетки.
"Межпозвонковый диск почти не имеет кровеносных сосудов. Но если часть его содержимого выходит наружу, организм воспринимает этот фрагмент как ткань, которая оказалась не на своем месте. К нему начинают прорастать мелкие сосуды, приходят иммунные клетки. Они постепенно расщепляют выпавшую ткань, а сама грыжа теряет воду и становится меньше", — пояснил доктор.
Таким образом, речь идет не о том, что организм буквально "вправляет" диск обратно. Иммунная система воздействует на ту часть ткани, которая вышла за пределы диска, постепенно способствуя ее уменьшению.
"Конечно, иммунитет при этом не "вправляет" диск обратно и не делает его моложе и здоровее. Но иммунные клетки убирают часть ткани, которая вышла за пределы диска", - уточнил доктор.
Результат такого процесса может быть разным. В одних случаях грыжа уменьшается частично, в других — практически полностью. При этом для пациента значение имеет не только изменение картинки на МРТ. Даже относительно небольшое уменьшение выпавшего фрагмента способно снизить давление на нерв, благодаря чему ослабевает боль и восстанавливается привычная физическая активность.
"Иногда грыжа исчезает почти полностью, иногда только уменьшается. Но даже небольшого уменьшения бывает достаточно, чтобы ослабло давление на нерв, ушла боль, и человек вернулся к обычной жизни", — отметил невролог.
Научные данные подтверждают, что спонтанная регрессия поясничных грыж действительно возможна. В систематическом обзоре, опубликованном в PubMed, были проанализированы 31 исследование. Вероятность спонтанной регрессии составила 96% для секвестрированных грыж, 70% для экструзий, 41% для протрузий и 13% для выпячиваний диска. Полное исчезновение наблюдалось у 43% секвестрированных и 15% экструзированных грыж.
Другой систематический обзор и метаанализ, включивший 2219 пациентов с симптоматической поясничной грыжей, показал общую частоту регрессии после нехирургического лечения на уровне 63%. Более поздний метаанализ также подтвердил зависимость результата от типа грыжи: вероятность спонтанного уменьшения оценивалась примерно в 13,3% для выпячивания, 52,5% для протрузии, 70,4% для экструзии и 93% для секвестрации.
При этом говорить пациенту, что его грыжа обязательно исчезнет, нельзя. Даже если вероятность резорбции для определенного типа повреждения высока, конкретный прогноз зависит от целого комплекса факторов. Именно поэтому одного снимка МРТ недостаточно для принятия решения о дальнейшем лечении.
Еще в начале 2010-х годов в России о резорбции грыжи пациентам практически не рассказывали. Человек, получивший диагноз и увидевший на снимке крупное выпячивание, зачастую сталкивался с выбором между длительным терпением боли и подготовкой к операции.
"В 2012 году мы с моими коллегами стали одними из первых в России, кто начал системно популяризировать этот феномен: объяснять его пациентам и врачам, показывать снимки МРТ до и после лечения, собирать клинические наблюдения. Так началась работа, на основе которой позднее сформировался метод резорбции грыж позвоночника, хотя речь идет не о новой технологии, а о естественной способности организма к восстановлению, которую долго недооценивали", — рассказал Ткачев.
Сегодня подход к таким пациентам постепенно меняется. Все больше внимания уделяется не только устранению боли, но и наблюдению за тем, как меняется сама грыжа со временем. Это важно потому, что исчезновение боли и уменьшение грыжи — не одно и то же и могут происходить с разной скоростью.
"Это важное изменение в подходе к лечению. Раньше терапию считали успешной, если пациенту становилось легче. Но боль может пройти раньше, чем изменится грыжа. Поэтому результат нужно оценивать в двух плоскостях: по самочувствию и восстановлению функции, а также по размеру и состоянию грыжи на контрольном МРТ", — отметил невролог.
Особое внимание специалист обращает на экструзии и секвестрированные грыжи. При экструзии часть диска выходит наружу, но сохраняет связь с диском. При секвестрации фрагмент уже отделяется от основной части диска. Несмотря на пугающее для многих пациентов слово "секвестр", именно такие варианты нередко имеют более высокую вероятность резорбции. Научные обзоры также указывают, что экструзии и секвестрации значительно чаще подвергаются спонтанной регрессии, чем небольшие выпячивания.
"Лучше всего этому процессу поддаются экструзии и секвестрированные грыжи. При экструзии фрагмент диска вышел наружу, но еще связан с ним. При секвестрации фрагмент отделился. Для пациента слово "секвестр" звучит пугающе, однако именно такие грыжи нередко уменьшаются быстрее: они лучше доступны кровотоку и воздействию иммунных клеток", - рассказал Александр Ткачев.
Однако возможность естественного уменьшения грыжи не означает, что пациент должен просто ждать. Главный вопрос заключается в том, позволяет ли состояние нервной системы безопасно выбрать наблюдение и консервативное лечение.
Размер грыжи сам по себе не является достаточным основанием для операции. Один и тот же размер на МРТ у разных людей может иметь совершенно разное клиническое значение. Крупный фрагмент может со временем уменьшаться, тогда как сравнительно небольшая грыжа, расположенная в анатомически узком пространстве, способна сильно сдавливать нерв.
"Не стоит принимать решение об операции только по размеру грыжи. Запись "10 миллиметров" в заключении МРТ еще не означает, что операция неизбежна. Крупный фрагмент иногда уменьшается активнее небольшого выпячивания. В то же время маленькая грыжа, расположенная в узком месте, может сильно давить на нерв. Поэтому врач смотрит не только на миллиметры, но, прежде всего, на состояние человека: есть ли слабость в ноге или руке, нарастает ли онемение и так далее. Лучше поддаются резорбции грыжи поясничного отдела. А в шейном и грудном отделах требуется больше осторожности, потому что рядом находится спинной мозг. Если появилась неловкость в руках, изменилась походка или нарастает слабость, откладывать консультацию нельзя", — подчеркнул невролог.
Именно неврологический статус становится одним из главных факторов при выборе тактики. Рекомендации Всемирной федерации нейрохирургических обществ также указывают, что при отсутствии синдрома конского хвоста, двигательного или другого серьезного неврологического дефицита консервативное лечение обычно рассматривается как первая линия. Операция, напротив, рекомендуется при прогрессирующем неврологическом нарушении, тяжелом двигательном дефиците, синдроме конского хвоста или отсутствии эффекта от консервативного лечения.
Поэтому существует ряд симптомов, при которых ждать возможной резорбции опасно. Срочная медицинская помощь необходима, если человек перестал нормально мочиться либо не может удерживать мочу или стул, а также, если появилось онемение в области промежности. Особую тревогу должна вызывать нарастающая слабость в конечности: например, если стопа начинает "шлепать", становится трудно подняться на пятку или носок либо подкашивается колено.
"В таких случаях требуется срочная оценка нейрохирурга. Время здесь важнее ожидания возможной резорбции. Если этих признаков нет, сила в конечности сохранена, а боль постепенно уменьшается, можно начать с консервативного лечения. У многих пациентов заметное улучшение наступает в первые 6-12 недель. Это не означает, что все это время нужно просто терпеть и ждать. Наблюдение должно быть активным и проходить вместе с врачом", — рекомендовал Ткачев.
Такой подход важен и потому, что лечение грыжи не сводится к строгому постельному режиму. После короткого периода отдыха пациенту, если состояние позволяет, рекомендуется постепенно возвращаться к обычной двигательной активности. При этом в острой фазе необходимо избегать подъема тяжестей, резких наклонов и скручиваний, а также тренировок через выраженную боль.
Самостоятельные попытки "вправить" грыжу также могут быть опасны. Особенно это касается резких манипуляций и вытяжений, выполняемых через боль. Любые подобные процедуры должны обсуждаться со специалистом.
На первом приеме, по словам врача, стоит заранее определить не только схему лечения, но и план наблюдения. Пациенту важно понимать, когда состоится повторный осмотр и при каких изменениях состояния необходимо обратиться к врачу раньше установленного срока. Среди таких изменений — усиление слабости, распространение зоны онемения, появление проблем с мочеиспусканием или резкое усиление боли.
Одним из элементов лечения может стать аппаратная физиотерапия. Ее задача в данном случае заключается, прежде всего, в облегчении состояния пациента и возвращении способности нормально двигаться.
"Доктор может предложить аппаратную физиотерапию, которая может быть частью лечения. Она способна уменьшить боль, снять мышечное напряжение и помочь человеку быстрее вернуться к движению. Но у физиотерапии есть свои границы: сама по себе она не может гарантировать исчезновение грыжи. Ее задача - облегчить состояние и создать более благоприятные условия для естественного восстановления", — отметил невролог.
При этом пациенту важно не превращать контроль заболевания в бесконечную череду обследований. Состояние человека может меняться быстрее, чем морфологическая картина на МРТ. Поэтому повторять исследование каждую неделю или каждый месяц обычно нет необходимости. В исходном материале в качестве ориентира для контрольного исследования при подходе, направленном на резорбцию, указан период через три-шесть месяцев.
Одновременно пациент может самостоятельно отслеживать динамику состояния. Полезно примерно раз в неделю отмечать интенсивность боли, изменения онемения, силу в ноге, продолжительность ходьбы и необходимость принимать обезболивающие. Такой дневник позволяет врачу увидеть не отдельный плохой день, а общую тенденцию за несколько недель.
Важно понимать и другую сторону проблемы: улучшение самочувствия не всегда означает, что грыжа уже изменилась на снимке. И наоборот, изменения структуры диска могут происходить постепенно. Поэтому оценивать результат целесообразно одновременно по симптомам, функции и данным контрольного обследования.
Для пациента практический алгоритм выглядит следующим образом: сначала необходимо пройти осмотр невролога и убедиться, что обнаруженная на МРТ грыжа действительно соответствует имеющимся жалобам. Затем следует определить сроки повторного осмотра и заранее узнать, какие симптомы требуют более раннего обращения.
В период острой боли не стоит поднимать тяжести, резко наклоняться и скручиваться или пытаться продолжать тренировки через прострел. При этом неделями лежать без движения также не следует: после короткого отдыха, если врач не видит противопоказаний, необходимо постепенно возвращать ходьбу и чаще менять положение тела.
Не менее важно не пытаться самостоятельно "вправить" грыжу. Если специалист назначил аппаратную физиотерапию, эффективность процедуры стоит оценивать не по самому факту ее проведения, а по тому, стало ли человеку легче ходить, спать и выполнять обычные повседневные дела.
При этом лечение необходимо оценивать сразу по двум направлениям: становится ли пациенту лучше и меняется ли сама грыжа при последующем контроле. Одного показателя недостаточно для полноценной оценки ситуации.
Наконец, необходимо помнить о симптомах, которые требуют срочного обращения за медицинской помощью. Это нарастающая слабость, онемение в промежности и нарушения мочеиспускания или контроля кишечника. При их появлении нельзя продолжать наблюдение в надежде, что организм самостоятельно уменьшит грыжу.
Научные рекомендации подтверждают именно такой баланс между возможностями консервативного лечения и необходимостью своевременной операции. При отсутствии серьезного неврологического дефицита консервативная тактика может быть оправданной, однако при прогрессирующей слабости или синдроме конского хвоста хирургическое лечение становится принципиально важным.
"Главная задача пациента - не отказаться от лечения в надежде на иммунитет, а вместе с врачом безопасно дать организму время на восстановление. Нужно наблюдать за работой нервов, сохранять посильную активность и заранее знать тревожные признаки. Тогда возможная резорбция становится не случайным ожиданием, а частью понятного лечебного плана", — заключил Ткачев.
Читайте по теме:
Каждый третий получатель телемедицинской помощи — житель села в РК
