На сегодняшний день около 3,5 млн жителей Казахстана остаются вне системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), из которых 1,2 млн человек имеют нерегулярные платежи. Соответственно, они не имеют доступа ко всей полноте медицинских услуг, предоставляемых населению в сфере здравоохранения. Хотя, как отметили в ФСМС в ответ на запрос inbusiness.kz, число незастрахованных граждан в апреле текущего года уменьшилось в сравнении с мартом 2024 года на 18,8%.
Всего за период функционирования региональных штабов фонда удалось трудоустроить 152,6 тыс. человек, получили статус застрахованных через уплату взносов 539,4 тыс. граждан, вошли в льготную категорию 140,4 тыс. человек..
Работа с незастрахованными
"Для сокращения рисков выпадения работников из-за неуплаты работодателями платежей из системы ОСМС в Казахстане проводят работу по интеграции информационной системы комитета государственных доходов (КГД) с ИС министерства труда и социальной защиты населения. Это позволит в автоматическом режиме сверять полноту и своевременность перечисления всех социальных платежей, – объяснила менеджер пресс-службы ФСМС Рашида Куренбаева. – Правительство определило приоритетные направления для охвата граждан обязательным медстрахованием. В Казахстане сформировали штабы областного и районного уровней по вовлечению незастрахованных лиц в систему ОСМС. На республиканском уровне их объединил проектный офис под руководством первого вице-министра здравоохранения".
По данным ФСМС, на уровне регионов штабы возглавляют заместители акимов, курирующие социальный блок. Фонд еженедельно передает списки незастрахованных граждан, в которых они разделены по уровням социального благополучия на категории A, B, C, D, E. В региональных штабах ведут работу по постановке на учет безработных, пытаются охватить их мерами занятости, занимаются вопросами оплаты взносов из местного бюджета за отдельные категории уязвимых слоев населения. В задачи штабов городского и районного уровней совместно с управлениями госдоходов входит выявление неформальных доходов, работа с населением, руководством предприятий, которые несвоевременно перечисляют платежи на ОСМС за наемных работников, с ИП, которые не платят сами за себя.
"ФСМС совместно с министерством здравоохранения РК разработал поправки в некоторые законодательные акты по уплате взносов из средств местных бюджетов за категории граждан Д, Е (кризисный и экстренный уровни социального благополучия) из Цифровой карты семьи. Сейчас они находятся на согласовании с государственными органами", – объяснили в пресс-службе фонда.
В конце апреля минздрав объявил, что приступает к поэтапному повышению тарифов на медуслуги. В приоритете – детство и родовспоможение. Как объяснили в ФСМС, это необходимо для максимального приближения к фактическим расходам медицинских организаций и обеспечения их финансовой устойчивости. В минздраве приоритетными направлениями на 2024 год на первом этапе назвали родовспоможение, неонатологию, детские неврологию и аллергологию, ревматологию, онкологию. На втором этапе – абдоминальная хирургия, инфекционные заболевания, неврология для взрослых, гастроэнтерология, кардиология, травматология, нефрология, эндокринология, онкогематология.
Как отметили в ФСМС, повышение тарифов на медицинские услуги в этих сферах не коснется перечня оказываемых услуг для населения. Пациентов и далее будут обеспечивать необходимой медицинской помощью.
По информации фонда, процесс пересмотра тарифов на медуслуги, оказываемые в рамках государственного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), а также ОСМС проходит в соответствии с правилами и методикой, утвержденными приказом минздрава РК 21 декабря 2020 года. Главное здесь – принцип регулярности, объяснили в фонде. В плановом порядке тарифы пересматривают на постоянной основе, но не чаще одного раза в год. Для этого уполномоченный орган утверждает план работ с учетом приоритетов в области здравоохранения, применения в Казахстане новых методов диагностики, лечения и медицинской реабилитации, обоснованных предложений субъектов здравоохранения, сбалансированности бюджета ГОБМП и доходов системы ОСМС с обязательствами по оказанию медицинской помощи.
Дефекты в оказании медуслуг
Фонд социального медицинского страхования, по информации Рашиды Куренбаевой, оплачивает услуги субъектов здравоохранения за счет своих активов, а также средств целевого взноса, которые выделяют из государственного бюджета на ГОБМП. Предусмотрены как авансовые платежи, так и по факту оказанных медицинских услуг – по итогам каждого месяца, согласно утвержденным тарифам. Основанием для оплаты, по данным ФСМС, служит акт оказанных услуг.
"ФСМС сначала проводит мониторинг оказанных медуслуг, а затем делает оплату по подтвержденным медуслугам", – объяснили в фонде.
В 2022 году по итогам мониторинга фонд выявил в медицинских учреждениях 2,5 млн дефектов на сумму 20,6 млрд тенге. В 2023 году по итогам проведенного мониторинга обнаружили уже 4,6 млн дефектов на сумму 28 млрд тенге
"Наибольшее число таких дефектов приходится на коды "3.0 Необоснованное завышение объема оказанной медицинской помощи/услуг" и "6.0 Необоснованное отклонение лечебно-диагностических мероприятий, оказания услуг от стандартов, правил в области здравоохранения / клинических протоколов". Это составило, соответственно, 3,4 млн дефектов, или 82%, на сумму 10,5 млрд тенге (42%) и 630 тыс. дефектов (15%) на сумму 9,4 млрд тенге (38%)", – информировали в ФСМС.
К нарушителям применяют меры экономического воздействия, включая неустойку. В разрезе видов медицинской помощи в 2023 году наибольшее число дефектов, соответственно, принятых мер отмечено в сфере консультативно-диагностических услуг – 32%, стационарной помощи – 25% и услуг медицинской помощи сельскому населению – 8%.
Ранее мы рассказывали, что пациенты с редкими заболеваниями боятся остаться без лекарств.
