Обещанное право выбора врача, как оказалось, до сих пор носит лишь устную силу, и никак не закреплено законодательством. На сегодняшний день правом выбора в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) по закону можно воспользоваться лишь в случае территориальной принадлежности к поликлинике, либо при условии письменного отказа от вызова врача и поликлинической службы скорой помощи на дом.
В новой Концепции развития первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), которую планируется принять уже до конца этого месяца, помимо отказа от обслуживания на дому может быть предусмотреть еще одно условие: проживание, если не на территории поликлиники, то хотя бы на максимально приближенной к ней территории. Таким образом, по мнению директора департамента проектного управления министерства здравоохранения Тимура Султангазиева, будет обеспечен максимальный охват населения услугами ПМСП и не нарушится принцип равного доступа к бесплатной медицине.
Развитие ПМСП, по его словам, не ограничится одним пересмотром нормативов прикрепления. При разработке Концепции были определены ключевые проблемы амбулаторно-поликлинической помощи, как неравномерный доступ к услугам, неудовлетворенность населения этими услугами и не вовлеченность их в управление своим здоровьем, а также чрезмерное потребление услуг узкопрофильных специалистов, вопросы недостаточной профилактики и низкий уровень квалификации самих работников ПМСП.
Все эти вопросы, уверили в минздраве, в скором времени будут решены. В планах ведомства: интеграция всех служб здравоохранения вокруг нужд пациентов за счет цифровизации, укрепление мер охраны материнства и детства на уровне семьи и общества, раннее выявление и профилактика основных хронических заболеваний, управляемых на амбулаторном уровне, совершенствование амбулаторного лекарственного обеспечения и повышение кадрового потенциала, усиление социальной направленности ПМСП, обучение, защита прав и интересов как самих пациентов, так и членов их семей, реализация солидарной ответственности каждого гражданина за свое здоровье. Все это предполагается подкрепить не только соответствующей нормативно-правовой базой, но и адекватным финансированием.
"Понятно, что все проблемные вопросы разом не решить, некоторые потребуют времени. Но основные, с чем мы придем к 2019 году, когда будет четкое разделение между пакетами ГОБМП и ОСМС, мы должны решить до конца второго полугодия. В мае мы должны утвердить новую модель ГОБМП с четкими объемами финансирования", - сообщил министр здравоохранения Елжан Биртанов.
800 тенге за "душу"
Несмотря на то, что амбулаторно - поликлинические службы сегодня финансируются намного достойнее, чем стационары, чиновник согласился с коллегами - этого все равно недостаточно. И увеличение финансирования первичного звена - назревшая необходимость.
"Представьте, что в ближайшие 10 лет в номинальном выражении объем финансирования здравоохранения не увеличится. Это же не значит, что мы ничего не должны делать. Мы должны в любом случае, пусть со скрипом и тяжело, но увеличивать долю затрат на первичном уровне, поскольку это дает снижение затрат на вторичном и третичном уровне. Нужно набраться терпения, политической воли, и работать", - заметил министр.
По данным Елжана Биртанова, комплексный подушевой норматив (КПН) на одного прикрепленного пациента, без учета стимулирующих выплат, сегодня составляет около 800 тенге. И если в среднем на один участок приходится 2,2 тыс. человек, то на одну участковую команду, включая врача и трех медсестер, ежемесячно из бюджета выделяется до 2 млн тенге. Однако несмотря на то, что работа медиков не требует больших расходных материалов и накладных затрат, что это больше работа руками и головой, их зарплаты все еще остаются низкими.
Фонд оплаты труда, по мнению министра здравоохранения, имеет потенциал к увеличению. И в первую очередь за счет цифровизации. Напомним, с 1 января 2019 года в Казахстане официально будет запрещено использование бумажных форм амбулаторных карт и историй болезней, что должно сэкономить значительную часть бюджета.
"Будет тяжело. Но лучше сейчас перейти на цифровой формат, чем оттягивать. Я называю это бесконечным ужасом, когда врачи и медсестры вынуждены вручную все писать, а потом вечером сидеть и вбивать в компьютер. Лучше ужасный конец, чем бесконечный ужас (прим.авт. - пошутил министр). Но я лично не считаю это концом, я думаю, что это начало новой эры. Мы просто еще не понимаем и не ощущаем какие горизонты перед нами открываются", - заметил чиновник.
Сокращать расходы государства на ГОБМП с внедрением ОСМС, как выяснилось, минздрав не планирует. Они, пообещал министр, останутся на прежнем уровне. А вот система медстрахования станет донором для развития амбулаторно-поликлинической службы, развивая службы реабилитации, расширяя амбулаторно - лекарственное обеспечение, и обеспечивая населению уход на дому. По словам министра, это как раз те вопросы, на которые у министерства всегда не хватало денег.
За счет новых схем лечения вирусного гепатита, к примеру, минздрав намерен добиться снижения затрат на трансплантацию, а за счет современных методов лечения туберкулеза - снизить смертность и затраты на стационарное лечение. Экономия, по его словам, будет достигнута также за счет разукрупнения поликлиник, то есть перехода от крупных коллективных практик к малым. Действующие правила закупа сегодня не запрещают поликлиникам закупать услуги у индивидуальных предпринимателей и привлекать к оказанию услуг субподрядчиков. Но в целом, чтобы финансирование адресно доходило до пациентов и медработников, уточнил министр, необходимо изнутри реструктуризировать первичное звено, сделать его более ресурсосберегающим и эффективным.
В рамках Концепции развития ПМСП было предложено также увеличить базовый подушевой норматив на модернизированные услуги, применяемые при лечении тех же онкозаболеваний, и предусмотреть стимулирование медперсонала через внедрение индикаторов конечного результата, или так называемый СКПН. К слову, в действующей амбулаторно-поликлинической системе здравоохранения существуют механизмы мотивации врачей ПМСП, как дифференцированная оплата. По итогам 2016 года такими мерами только на амбулаторном уровне было охвачено 96,3 тыс. медицинских работника. Среднемесячная заработная плата с учетом дифоплаты на одного работника составила – 107,5 тыс. тенге, в том числе врача – 143,3 тыс. тенге, медицинской сестры – 96,3 тыс. тенге. Среднемесячная сумма доплаты на одного работника составила 8,9 тыс. тенге.
Запретить, нельзя ходить!
Председатель Ассоциации семейных врачей Дамиля Нугманова, в рамках круглого стола по обсуждению модернизации и дальнейшего развития ПМСП, который на этой неделе прошел в Астане, назвала документ не завершенным. По ее мнению, в сфере медицины сегодня слишком много приказов, которые устарели, либо дублируют друг друга. Елжан Биртанов пообещал провести полный анализ и оптимизировать нормативно-правовую базу.
"Я, когда езжу по регионам, в поликлиники заходишь, и наши медработники вызубрили все эти приказы, они у них на стенах вывешены. Мы забиваем голову людям не тем, чем нужно. Есть мертвые приказы, которыми никто не пользуется и те, которые дублируются. Поэтому мы в работу вопрос приняли, вычистка пойдет после принятия Кодекса в рамках подзаконных актов", - пообещал он.
По словам Дамили Нугмановой, в решении нуждается еще одна острая для поликлиники проблема - обеспечение конфиденциальности врачебного и сестринского приема. Сейчас, как оказалось, она не соблюдается.
"У нас до сих пор действует кабинетная и коридорная система. Даже фельдшерско-акушерские пункты в селе строят по старым лекалам, где один длинный коридор. Но это архитектурно-планировочное решение устарело, нам нужны зоны ожидания, где люди смогут свободно перемещаться, и проходить на прием только в сопровождении медработника. По коридорам ходить, под дверями кабинета сидеть, срывать врачебный прием, врываясь с криками к врачу, никто не должен, не имеет права. Конфиденциальность важна, а при таком раскладе она нарушается", - высказала она свое мнение.
Конфиденциальность, по мнению Дамили Нугмановой, нарушают даже таблички на дверях "уролог, гинеколог, ВИЧ-кабинет, психолог".
"В одной поликлинике увидела, девочка зашла к гинекологу, все сразу начали шептаться, кто такая, с какой болезнью пришла. Для села это большая проблема. Зашел в такой "ВИЧ-кабинет", и все уже знают. Считаю, что нам пора унифицировать комнаты по номерам без названий", - заметила она.
А вот врачам и медсестрам, по мнению специалиста, пора выделить ординаторские. А сегодня у них нет даже своего кабинета. Если в городских поликлиниках один кабинет делят два врача и шесть медсестер, то на селе все сложнее - он рассчитан на одного врача и девять медсестер, так как обслуживает сразу три участка.
"Наши медсестры и врачи не имеют даже стола. Отвели прием в кабинете, хватают свои карточки и бегут куда-то пристроиться, потому что следом приходит другой врач со своей командой медсестер. А пристроиться негде, в поликлинике везде толпы народу. Своего угла нет у них, где спокойно можно сесть и заполнять свои карточки. У них нет своих зон питания, негде раздеться, теснота, туалетов не хватает, раковин нет. Сама система здравоохранения конечно же должна быть пациентоориентированной, но внутри она должна ориентироваться на нужды медработников. Мы должны все сделать для комфорта и удобства наших работников. В Концепции может не все пропишешь, но все-таки эти предложения надо учесть", - добавила женщина.
Семейный медик - предприниматель
Помимо решения наболевших проблем, председатель Ассоциации семейных врачей предложила предусмотреть в новой реформированной системе ПМСП создание института новых семейных врачей - предпринимателей, как это делается сегодня во многих странах. По ее мнению, этот "революционный шаг" даст развитие сектору малого и среднего бизнеса в стране. При этом, она попросила, наделить этих врачей административной и клинической свободой, а также предоставить возможность выбора - работать одному или в группе, нанимая психологов и социальных работников, создать центру лучшей клинической практики и предоставлять жилье врачам в 15-минутной доступности от центра, а также выделять им финансирование в виде подушевого норматива, как поликлиникам.
"Поскольку у нас сегодня такой передовой минздрав, я думаю, мы должны быть готовы к этому. Это должно быть в чистом виде ПМСП, но работать там должны семейные врачи, которые будут знать свое населения, все их болезни и социальные риски. Должно произойти разукрупнение, потому что в плане менеджмента гораздо легче построить работу небольшой командой, чем обслуживать сразу 100 -200 тысяч населения. Врач и медсестра завалены работой, и бесконечно это продолжается. они не имеют даже возможности анализировать, думать, что-то обсуждать, потому что их работа поставлена на поток. И еще нам нужно наконец отделить ПМСП от специализированной помощи, где первичная помощь - это врач ВОП и его команда, вторичная - это узкие специалисты, которые могут работать амбулаторно или в стационаре, третичная помощь - это высокоспециализированные высокотехнологичные узкие специалисты", - добавила она.
Кодекс все решит
Концепция, включающая в себя проблематику, цели и задачи развития, распределение сроков и обязанностей, по словам Елжана Биртанова, уже готова, согласована с регионами, и готова к утверждению. При этом она не является окончательной. Он отметил, что на базе головного функционального центра ПМСП на постоянной основе будет действовать рабочая группа, которая два раза в год будет собираться, обсуждать реализацию и вносить необходимые коррективы.
"Базово, конечно, многие вещи требуют изменения законодательной основы, поэтому пакет определенных поправок в Кодекс у нас уже заходит в правительство, и до конца года должны сесть в новый Кодекс, над которым мы уже работаем. Но прежде чем внести этот документ в правительство и парламент, мы конечно обсудим его с населением, с медицинской общественностью, с научными кругами и внести в правительство. В моем понимании сроки должны быть такими", - заключил министр.
Алина Альбекова
