Причина проста – общество недовольно качеством медуслуг и не доверяет тому, что текущие "правила игры" в отрасли исправят ситуацию.
Даже если значительно увеличить финансирование. Об этом и путях выхода из текущей ситуации мы беседуем с директором Улагат Консалтинг Групп, к.э.н. Маратом Каирленовым и о результатах их последнего исследования по данной теме.
- Как вы оцениваете ситуацию с качеством медуслуг в стране? Есть ли какие-то замеримые индикаторы качества медуслуг и ее динамики?
- Для меня одним из важнейших показателей выступает показатель фармацевтического персонала (сотрудники аптек) на 100 тыс. населения. Его ценность в том, что он отражает уровень самолечения наших сограждан. Так вот, согласно данным ВОЗ у нас в разы выше наших соседей по ЕвразЭС. Например, мы в 2,7 раза опережаем ближайшего "преследователя" – Беларусь и более чем в 20 раз – Армению, и разрыв нарастает. Стоит отметить, что продолжительность жизни в данных странах, по данным ВОЗ, выше, чем у нас. Исходя из этих данных, наши сограждане предпочитают не идти в больницы с их очередями, угрозой неверных диагнозов и внутрибольничных заражений и т.д., а лечиться сами. И это в XXI веке.
Другим показателем выступает "сбегание" пациентов на лечение за рубеж (медтуризм). Например, по данным акима г. Алматы Б. Байбека, только алматинцы ежегодно тратят на медтуризм порядка 500 млн. долларов.
- Почему же у нас так обострилась проблема с качеством медуслуг?
- Прежде всего, данная ситуация – следствие пробуксовки с запуском механизмов рыночной конкуренции в отрасли. Как вы помните, несколько лет назад её планировалось запустить за счет трех элементов:
введения подушевого финансирования (оплата за прикрепленное население);
придания большей самостоятельности медучреждениям (перевод с категории "госучреждение - ГУ" на "ГКП на ПХВ – Госкомпредприятие на праве хозяйственного ведения");
и разрешения свободного выбора пациентами поликлиники для обслуживания.
Это должно было стать основой здоровой конкуренции между медучреждениями и постоянного повышения качества медуслуг. Однако реальность сложилась несколько иначе.
Если в развитых странах, имея в виду недостатки подушевого финансирования, говорят "о запертности" пациентов у одного провайдера услуг (больницы) или их экономии на лекарствах / процедурах при лечении пациентов, то в нашей стране до этого просто не дошло. Реформа в РК столкнулась с отсутствием единой базы данных о пациентах, что при недостаточной ответственности вспомогательного персонала (как на уровне областных управлений, так и республики в целом) привело к путанице с закреплением пациентов. В частности, человек, обратившись в ближайшую поликлинику, мог обнаружить, что он приписан к поликлинике в другой области или "перекинут" в другое учреждение на другом конце города. Как следствие, руководителям медучреждений становилось ясно, что количество приписанного населения (а значит, и заработки поликлиники) мало зависят от качества медуслуг.
Кроме того, того как показывают результаты нашего опроса (менеджеров среднего и высшего звена поликлиник и врачей), ключевым фактором фактического провала реформы, выступает проблема низкой оплаты со стороны государства (57%). Выделяемых средств не хватает, в том числе на расширение мощностей поликлиники (новые здания, оборудования и т.д.) – 46%, привлечение / мотивирование хороших врачей – 38%, и даже рекламировать / информировать население о своих услугах – 14%.
Ведь если бы оплата была выше, то больницы в которых высокое качество обслуживания могли бы расширяться, чтобы обслуживать еще больше пациентов. Но оплата низка, и ее не хватает, чтобы расширять мощности по обслуживанию и/или платить больше персоналу хорошо обслуживающим клиентов. Отсюда, руководство больниц не заинтересовано в значительном повышении качества обслуживания т.к. это вызовет "наплыв" пациентов, а значит очереди, перегрузку персонала и т.д. А доходы больницы особо не увеличатся, чтобы можно было увеличить мощности по обслуживанию, поэтому будут очереди, отсюда недовольство пациентов, и пойдет не важная слава о качестве обслуживания. Поэтому лучше в эту спираль с повышением качества и не начинать.
Вторым по значимости фактором выступает отсутствие достаточно дифференциации в оплате между поликлиниками с высоким и низким уровнем качества медобслуживания. Действительно, государство могло бы, исходя из международного опыта, платить больше тем, кто хорошо обслуживает (а значит может организовать работу), забирая у тех кто плохо обслуживает (т.е. плохо организовывает работу).
Но тут в дело вступает другое мощное ограничение отрасли - система замера качества медуслуг. С одной стороны, Минздрав собирает большое количество статистической информации, но доверия к ней со стороны общества немного. С другой стороны, есть рейтинг качества медуслуг, но он построен на основе финансовых результатов больниц, наличия ресурсов и "крайних" показателей лечения – смертность и др. Однако, основная масса медошибок ведет не к смерти, а к ухудшению здоровья, дополнительным расходам времени и денег пациента и т.д. Поэтому текущий рейтинг не информативен.
Также можно отметить, что обратная связь от населения, как, собственно, получателя данных услуг, носит нерегулярный характер. С одной стороны, МЗиСЗН РК ориентируется на подтвержденные жалобы клиентов, с другой – специфика медицинских услуг такова, что разбираться с врачами, к которым (или их друзьям, знакомым) вы завтра можете попасть на лечение, решаются очень немногие. Уровень рисков высок, так как на кону собственное здоровье. С учетом, что в больницах созданы службы реагирования на "шумных" пациентов, "шума" стало меньше. Но поскольку других индикаторов качества медуслуг, особенно на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), практически нет, то и руководство больниц, и Минздрав поняли правоту классического высказывания товарища Сталина "Неважно, как голосуют, важно, как считают". Для них вопросы качества медуслуг ушли на второй и даже на третий план. Население же все больше "садится" на лекарства или уезжает лечиться за рубеж.
Отрезвление начинает приходить сейчас, когда потребовалось увеличение финансирования здравоохранения. Как известно, основная цель запуска системы обязательного медстрахования заключается в увеличении финансирования отрасли (с текущих 3,8% ВВП до порядка 6%, по аналогии со странами ОЭСР) за счет населения и бизнеса. И тут выяснилось, что общество недовольно качеством медуслуг и не верит, что текущие "правила игры" в отрасли приведут к серьезному и устойчивому повышению качества при увеличении финансирования. Проблема в том, что без увеличения финансирования здравоохранения качество, скорее всего, будет и дальше снижаться.
- А какие вообще есть механизмы и инструменты, чтобы решить проблему с качеством медуслуг?
- Тут важно четко разделять инструменты и механизмы. Инструментов много, и внедрение Протоколов лечения, Национальной скрининговой системы, Транспортной и телемедицины, Электронных медицинских карт (ЭМК) пациентов, ГЧП и т.д. Однако это инструменты достижения, но не механизмы повышения качества. Например, даже привлечение частных партнеров к управлению или владению больницами не изменит ситуацию. Частные предприниматели будут "играть" по текущим правилам. Поскольку стимулов к постоянному повышению качества нет, то и чересчур напрягаться они не будут. Тем более, что частный бизнес всегда стремится к оптимизации затрат.
Собственно же механизмов т.е. отвечающих на вопросы – Зачем это делать? или Надо ли это делать? можно выделить только 3. Это Система оплаты или за что платят клиенты? Судебные иски пациентов и Заслуживающая доверия, объективная и доступная информация о качестве услуг в различных больницах. Рассмотрим по порядку.
Системы оплаты за медуслуги у нас две – одна в частных клиниках и другая в государственных учреждениях - подушевое финансирование.
В частных медучреждениях, как уже сказано выше, доминирует оплата за каждую медицинскую консультацию или процедуру (гонорарный способ), т.е. оплата не зависит от достигнутых результатов. Отсюда мотивация для врачей затягивать / увеличивать стоимость лечения – дают направления на ненужные анализы, консультации специалистов и т.д., что не способствует качеству медуслуг. В развитых странах внедряются системы оплаты за результат лечения – быстрое и устойчивое возвращение человека в строй. В целом, можно констатировать, что рассматриваемый механизм работает против повышения качества медуслуг.
В государственных медучреждениях (поликлиниках) внедрено подушевое финансирование. Данный способ оплаты предполагает, что оплата будет не за каждую отдельную процедуру (как при гонорарном способе), а в целом по итогам года. Поскольку оплата поставщику медицинских услуг не зависит от количества и вида полученных медицинских услуг, подушевая оплата должна мотивировать поставщика быть более эффективным, инвестировать в действенные и экономичные профилактические и поддерживающие процедуры и диагностику, что определяет снижение дальнейших расходов на лечение. Однако, как было отмечено выше, ввиду высокого уровня коррупции и безответственности в управлении здравоохранением в отрасли высок уровень приписок населения к различным поликлиникам. В итоге, объем финансирования поликлиник не зависит от качества медуслуг, что делает бессмысленным их повышение. Как следствие, данный механизм влияет негативно на качество медуслуг.
Следующий механизм – возможность судебных исков со стороны пациентов с истребованием крупных компенсаций морального ущерба. В нашей стране не так давно усилили данный механизм. В Уголовный Кодекс введена специальная глава по медпреступлениям, идут судебные дела. Но у этого механизма большой минус – ввиду неразвитости системы страхования профответственности врачей может усилиться дефицит спецов в отрасли. Тем более, что с учетом больших нареканий к нашей судебной системе говорить об объективности можно с большими оговорками. Поэтому действенность данного инструмента ограничена, но он все-таки позитивно влияет на качество медуслуг.
И наконец, заключительным инструментом является заслуживающая доверия, объективная и доступная информация о качестве услуг в различных больницах. Как отмечено выше, текущая система отрицательно влияет на качество медуслуг, дискредитируя саму идею рейтинга.
Получается, что в нашей стране работает только один механизм стимулирования качества (Угроза судебных исков пациентов), но он несет большие издержки для отрасли. Отсюда такое качество медуслуг.
- Как же нам исправить ситуацию?
- Необходимо запустить механизмы / стимулы, чтобы больницам и врачам было выгодно предоставлять качественные медуслуги – вылечивать пациентов, а не просто лечить. Для этого необходимо несколько параллельных шагов.
Прежде всего, необходимо навести четкий порядок с прикреплением населения к поликлиникам, возможно, через создание единой базы пациентов и повышения ответственности администраторов.
Параллельно необходимо внедрение заслуживающего доверия, объективного, регулярного рейтинга качества медуслуг. И уже на его основе запускать градацию оплаты больницам в зависимости от качества медуслуг. Это позволит попробовать еще раз запустить механизмы рыночной конкуренции в отрасли.
За основу целесообразно взять методику рейтинга, предложенную нашей компанией (Улагат Консалтинг Групп – прим. ред.). Суть его в опросе пролеченных пациентов (отобранных по таким критериям, как клинико-диагностические группы, возраст, хронические болезни и т.д.). Опрос предлагается проводить по телефону (и/или электронной почте), что позволит снизить расходы. Вопросы структурируются в несколько групп: качество медицинских услуг и риски (диагноз, лечение, угроза внутрибольничных заражений, осложнений и др.), скорость (очереди, отзывчивость персонала и др.) и стоимость лечения (доплаты за лечение, назначение лекарств / процедур и др).
Внедрение рейтинга по данной методике позволит решить целый ряд задач:
Публично показать обществу и бизнесу работу Минздрава по решению вопроса достижения высокого качества медуслуг, что повысит доверие к Минздраву и проводимым реформам – внедрение Обязательного медицинского страхования и т.д.;
Запустить механизм постоянного улучшения качества медуслуг, что усилит конкурентоспособность отечественной медицины и привлечет медтуристов из других стран;
Регулярный опрос станет способом снижения социального напряжения в обществе, так как будет наглядным примером активной и адекватной работы госорганов;
Подготовит отрасль к внедрению современных систем оплаты за медуслуги на основе создания ценности для пациентов (value-based payment), т.е. результатов лечения.
Ранее мы предлагали внедрить данный рейтинг, но руководство отечественного здравоохранения не пожелало нас услышать. Однако без этого, отрасль будет и дальше "пробуксовывать", а население заниматься самолечение и все больше ездить за рубеж.
Запустив данные механизмы постоянного повышения качества, можно будет переходить к другим системным вопросам развития отрасли – продвижение ОМС, качества подготовки и переподготовки специалистов и т.д.
Саян Абаев
