Үкімет міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруды (МӘМС) келесі жылдың қаңтарынан бастап енгізуді көздеп отыр. Бұған дейін бұл жүйе еліміздің барлық азаматын толық қамти алмайтындықтан, 2020 жылға шегерілген болатын. Ол кезде халықтың өзін-өзі жұмыспен қамтып отырған бөлігі жүйеге кірмей қалған еді. Алайда өзін-өзі жұмыспен қамтып отырғандардың проблемасы әлі шешілген жоқ және МӘМС-ті жылдамдатып енгізу де қаржыға келіп тіреліп отыр. Бюджетте туындаған тапшылық үкіметті бұл жүйені жылдамдатып енгізіп, МӘМС ақшасын бір жыл ертерек жұмсай бастауға мәжбүрлеуде. МӘМС-тің жеке клиникалармен жұмыс істеуге дайындығы және жаңа жүйе аясында қазақстандықтарды қалай емдейтіні туралы Sinoasia B&R сақтандыру компаниясы басқармасының төрағасы Ләззат Боранбаева әңгімелеп берді.
– Үкімет жекелеген мәселелерді 2019 жылға дейін шешіп, МӘМС жүйесін мерзімінен бір жыл ертерек іске қоспақ. 600 жекеменшік клиника ТМККК асында халыққа қызмет көрсету үшін ММСҚ-пен келісім жасады. Жүйе іске қосылуға қаншалықты дайын деп ойлайсыз?
– Тегін мемлекеттік медициналық көмек көрсетудің кепіл берілген көлемімен (ТМККК) қамтамасыз етуден міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) жүйесіне және шұғыл тегін көмек көрсетуге көшу– негізгі екі міндетті шешуі керек.
Біріншісі – әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жарналарды жинау мен есепке алу. Екінші – МӘМС және ТМККК бағдарламасына сай ұсынылатын медициналық қызметтерді есепке алу мен төлеу. Бұл ретте қор бұл жүйенің орталық звеносы болады, МӘМС-ті іске қосу мерзімі көп жағдайда осы ұйымның жоғарыда айтылған екі міндетті тиімді орындауға дайын болмағандықтан кейінге шегерілді. Бірақ бұл тек осы ұйымның өзіне ғана байланысты емес, сондай-ақ үкімет пен Қазақстан Республикасы парламентінің қабылдайтын шешіміне байланысты да болмақ.
Биыл қор денсаулық министрлігінен ТМККК-тың қолданыстағы жүйесі аясында медициналық ұйымдар мен медициналық қызмет көрсету төлемдерімен өзара әрекет ету міндетін қабылдады. Денсаулық сақтау министрлігінің әзірлеген медициналық қызметке төлем жасау жүйесі көлемді және шектен тыс реттелген болса да, медициналық ұйымдармен жұмыс істеуде жүйелі негізгі принципі бар. Осы негізге сүйене отырып және медициналық сақтандырушылардың ерікті медициналық сақтандыру бағдарламасымен жұмыс істеу тәжірибесін ескере отырып, қор осы жылы жақсартылған механизмдерді әзірлеуге және медициналық мекемелермен өзара әрекет етудің тиімділігін арттыруға, сондай-ақ есептеу принципін қайта қарау мен МӘМС аясында есепке алу мен есептілікті енгізуге байланысты әкімшіліктік жүктемені азайтуға мүмкіндігі бар.
МӘМС-тің жарналарын есепке алу мен тиімді жинауды қамтамасыз ету міндеті оңай емес. Ол тек технология тұрғысынан ғана күрделі емес, сонымен қатар тиісті бағдарламамен қамтамасыз етуді әзірлеу мен рәсімдеу, МӘМС жүйесімен халықты қамтуды қамтамасыз ету тұрғысынан алып қарасақ та оңай шаруа емес. Қазақстанда халықтың 25%-дан астамы өзін-өзі қамтып отырғандар, яғни олардың табыс көзі еш жерде тіркелмеген. Сондай-ақ олар МӘМС-ке жарнаны мемлекет аударатын халықтың арнайы санатына қосыла алады. Осылайша, жұмыс беруші мен жұмыскерге, жеке кәсіпкерлер, сондай-ақ азаматтық-құқықтық келісімшарт аясында табыс табатын тұлғаларға қатысты МӘМС жарнасы мен аударымдарын алу механизмі өзін-өзі жұмыспен қамтып отырғандарға жарамайды. Олар үшін басқа механизм әзірленеді.
Екінші жағынан алып қарайтын болсақ, азаматтардың ресми табыс табу көзі бірнеше болуы мүмкін. Мұндай азаматтар қорға МӘМС туралы заңда белгіленгеннен үлкен жарна төлемейтіндей механизм әзірленуге тиіс. Сондықтан халықты жаппай қамтуды қамтамасыз ету және жұмыс істейтіндерге МӘМС жүйесінің әділ жүктемесін қамтамасыз етпейінше, МӘМС жүйесі енгізілмейді. Бұл ретте егер МӘМС жүйесінде медициналық қызмет көрсетуді есепке алу мен төлем жасау міндеті қормен өздігінен шешілетін болса, онда МӘМС жарнасын есепке алу мен тиімді жинауды қамтамасыз ету міндеті көбінесе қор құзыретінен тыс қалады және үкімет пен парламент деңгейінде шешуді талап етеді.
– Бағдарлама жұмыс істей бастаған кезде клиникалардың жұмысы қалай өзгереді? Клиникалар МӘМС бағдарламасына қатысуға неге қызығып отыр?
– Медициналық жеткізушілер жайлы айтар болсақ, онда олар үшін МӘМС жүйесіне қатысу ТМККК жүйесіне қатысудан айтарлықтай айырмашылығы болмайды. Сол себепті МӘМС жүйесін енгізуге қатысты қандайда бір түбегейлі өзгеріс болады деп айтуға келмейді. Бірақ та өзара әрекет ету жүйесін жетілдіру және медициналық қызметке төлем жасау бағытындағы қордың бір жылғы жұмысы керексіз шарттар мен жұмысты шектен тыс регламенттеуді, сондай-ақ қолданылып жатқан мәліметтер базасын жеңілдетуге және есепке алу жүйесін қайта қарауға мүмкіндік береді деп ойлаймыз. Өз клиенттеріне сапалы қызмет көрсетіп үйреніп қалған жекеменшік клиникалар үшін мемлекеттік жүйе қолайсыз.
Мысалы, ТМККК жүйесінде жұмыс істейтін әрбір медициналық ұйым 2000 адамға дейін қызмет көрсететін әр учаскіге тек бір ғана жалпы тәжірибелік дәрігерді алуға құқы бар. Барлық алғашқы көмек тек осы дәрігер арқылы іске асуға тиіс, бұл ретте ол күніне 20 адам қабылдап, тап осы күні үш пациенттің үйіне баруы қажет.
Біріншіден, бұл норматив дәрігерге емделушімен дұрыс жұмыс істеуге мүмкіндік бермейтіні түсінікті. Өйткені ол қабылдауды тіркеу журналына, сонымен қатар емделушінің картасына тиісті жазба қалдыруға тиіс және бұл ақпаратты денсаулық сақтау министрлігінің көптеген мәліметтер базасына тіркеп үлгеруі керек. Оған қоса үш науқастың үйіне жаяу барып, медициналық көмек көрсетуі бар. Екіншіден, мұндай дәрігердің айлығы регламенттеледі және өте төмен. Үшіншіден, бір учаскені ауысыммен істейтін екі жалпы тәжірибелік дәрігер арасында бөлуге рұқсат берілмейді. Ал бұл жекеменшік клиникада медициналық қызметкердің тиімді жүктемесі мен еңбегін төлеуді қамтамасыз ете алмайды, сонымен қатар дәрігерлерді мемлекеттік бағдарлама бойынша жұмыс істеуге қызықтыра алмайды.
Мысалы, бүкіл әлем жасанды интеллект келешегін талқылап жатқанда денсаулық сақтау министрлігі неге белгілі бір медициналық құжаттаманы тек қолмен енгізуді талап етеді?
Әрине, 2018 жылы медициналық құжат алмасуды цифрландыруға көшіру жоспарланып отыр. Мысалы, айсайын қалалық денсаулық сақтау басқармасына берілетін есеп электронды түрде ғана болады деп сендіруде. Алайда тексеріс кезінде қағаз түрі де сұралуы мүмкін. Әрбір медициналық жеткізушіден келетін 40-тан астам есепті айсайын бөлу және оны сараптау кімге керек?
Осындай керексіз талап пен рәсімдер тізімін жалғастыра беруге болады. Медициналық қызметке арналған мемлекеттік тарифтер жеке сектордағы тарифтерден көп жағдайда бес есе төмен болатынын ескеретін болсақ, онда мұндай шарттармен жеке сектор бүгін ТМККК бағдарламасына, алдағы уақытта МӘМС бағдарламасына белсене қатысады деп айта алмаймыз. Егер қор медициналық ұйымдармен өзараәрекет етудің механизмдері мен орынды рәсімдерін енгізе алатын болса, онда МӘМС жүйесіне қатысуға қазіргі 600 жеткізушіден де көп жеткізушіні тартуға болады.
– Ассистанстар жүйеге қалай енгізілетін болады?
– Егер медициналық ассистанстар туралы айтар болсақ, онда медициналық жеткізушілермен өзара әрекет ету механизміне түбегейлі өзгеріс енгізбесе, олардың ТМККК жүйесіне және келешекте МӘМС жүйесіне қатысуы мүмкін емес. Медициналық ассистансты қолдану, ең бірінші, медициналық жеткізушінің біреуінің қызмет көрсетуіне "байланып қалмауды" ұсынады.
Мысалы, ерікті медициналық сақтандыру бойынша сақтандырылған адам медициналық ассистанстың мәлімделген желісінің кез келген клиникасынан медициналық қызмет ала алады. Ал біздің қолданыстағы ТМККК жүйесінде тек бір нақты медициналық жеткізушіге ғана емес, сонымен бірге бір дәрігерге байланып қаласың.
Сұрақтарға жауап бере отырып, МӘМС-ті 2019 жылы енгізу үшін қор мен үкімет заңнамалық бастама, қолдағы бар заңды жетілдіру және қордың жұмысын тиімді енгізу үшін жаңа бағдарламаны әзірлеу, МӘМС аударымдары мен жарналарды есепке алу, жинақтау сияқты механизмдер мен рәсімдерді жетілдіру, әзірлеу, медициналық жеткізушілермен өзара әрекет етуге қатысты үлкен жұмыстарды атқаруы керек екенін айтқым келеді. Егер МӘМС жүйесіндегі медициналық жеткізушілермен өзараәрекет ету тетігі қазіргі ТМККК жүйесіндегідей тиімсіз, шектен тыс регламенттелген және қағазбастылық болып қала беретін болса, онда бұл жүйе жекеменшік клиникалар үшін қызықты болмайды. Жеке сектор бұл жүйеге қалай да қатысатыны сөзсіз, бірақ оның бұл жүйеге толық тартылуы МӘМС жүйесінде медициналық қызмет көрсету үшін қор қаншалықты жағдай жасайтынына байланысты болмақ.
Есепке алу және бақылау
– ТМККК-ның қаражатын жұмсаудың есеп жүйесі қалай болу керек деп ойлайсыз? Емделушіге қажет ақшаны артық-кем қылмай жұмсау үшін клиникаларға арналған ынталандыру қандай болу керек?
– Қазіргі уақытта шұғыл медициналық көмекті есептемегенде, ТМККК жүйесінде медициналық қызмет көрсетуге төлем жасау жүйесінің келесі түрін қарастырады. Ол келешекте МӘМС жүйесінен бөлініп, ТМККК жүйесіне көшіріледі. Ең бастысы, медицалық-санитарлық алғашқы көмек (МСАК) – әр адам басына шаққандағы қаржыландыру. Көрсетілген қызметтің сапасы үшін тиісті ынталандырушы сома қосылады. Қызмет көрсету барысында қандай да бір кемшілік анықталған жағдайда бұл сома алынып тасталады.
Одан әрі ТМККК тарифі бойынша – жоғары білікті диагностикалық қызмет көрсету (ЖБДҚ) кетеді. Содан кейін көрсетілген қызметтерге төлем жасау қарастырылады. Сонымен қатар МСАК бағыты бойынша стационарлық көмек көрсету бар. Онда төлем клиникалық-шығын тобы базасында көмек көрсету фактісі бойынша жасалады. Яғни тұтынуды қадағалау үшін квота жүйесі енгізілген.
Негізінен медициналық қызмет көрсетудің бұл жүйесі халықаралық тәжірибеге толық сәйкес келеді және медициналық қызметті тұтынуды қадағалауға мүмкіндік береді. Бірақ тап қазіргі уақыттағы қолданыстағы нақты тетіктер мен медициналық қызмет көрсетуге төлем жасаудың бұл жүйесін іске асыру, сондай-ақ есептілік жүйесі мен жүргізілген тексеріс тәжірибесі олардың мақсатқа сәйкестігі мен тиімділігіне қатысты көптеген сұрақтың туындауына себеп болып отыр. Біздің ойымызша, бұл толық қайта қарауды талап етеді.
– Бұл жерде нені айтқыңыз келіп отыр?
– Біздің елде медициналық қызмет көрсетуге арналған лицензия келешекте МӘМС жүйесіне кіретін қазір ТМККК жүйесінің субъектісі болып табылатын медициналық ұйымға тиесілі. Медициналық ұйым заңды тұлға ретінде қор алдында көрсетілген емнің негізі мен сапасына, сондай-ақ өзінің медициналық қызметкерлері үшін жауапты болады. Сондықтан медициналық ұйымға медициналық қызмет көрсетудің тәртібін өздігінен анықтауға, ТМККК (МӘМС) жұмысы бойынша нақты қандай кадрлар, қандай шамада тартылу керек және дәрігерлер үшін жұмыс нормативін өздігінен бекітуге мүмкіндік беру қажет.
Мысалы, амбулаториялық-емханалық қызмет көрсетуді қарастырайық. Амбулаториялық-емханалық көмек көрсету деңгейінде әр адамға шаққандағы қаржыландыру – бұл дәрігерлердің пациенттерді "ақшаға" түсіруі немесе артық жазып жіберуге деген қызығушылығын жоюға мүмкіндік беретін әлемдегі жалғыз механизм. Алайда оның біздің жүйеде қалай іске асып жатқаны бұл механизмнің негізіне арқау болған тұжырымдаманы мүлдем өзгертеді.
Әр адам басына шаққандағы қаржыландырудың мақсаты медициналық ұйымдардың пациенттердің белгілі бір құрамына медициналық қызмет көрсетуді реттеуге ынталандыру, яғни дені сау адам дәрігердің көмегіне мүлдем жүгінбеуі мүмкін, ал ауру адам болса, әр адам басына шаққандағы қаржыландыру бойынша өзіне бөлінген сомадан артық пайдалануы мүмкін. Сонымен қатар диагноз бен ем алу үшін ғана қажет медициналық көмекті көрсету керек, сонда бөлінген қаржыландыруды тиімді басқару үшін қаржылық қайтарым алуға болады.
Әр адам басына шаққандағы қаржыландыруда ұсынылған медициналық қызмет көрсетудің себебін және оған кеткен шығынды тексеретін құжынаған сарапшылар қажет болмай қалады. Өйткені қордың барлық шығындары алдын ала белгіленіп қойылады. Қор азаматтардан уақытылы медициналық қызмет көрсетілмегені, сапасыз емдеу немесе қандай да бір қызмет көрсетуден негізсіз бас тартқаны туралы арыз келіп түскен жағдайда ғана араласады. Бұл ретте кері байланыс жүйесі азаматтар үшін ыңғайлы және қолжетімді болуға тиіс.
Ал біздің қолданыстағы тәжірибемізде дәрігерлердің жеке құрамымен тіпті көрсетілетін қызметтің саны да беріледі. Сонымен қатар медициналық ұйым қызмет көрсетудің саны мен көлемін қалай ұсынбақ және дәрігердің жүктемесі қандай болу керек. Бұл тізімді одан әрі жалғастыра беруге болады.
Осыдан барып, медициналық ұйымның қандай өздігінен жұмыс істеуі туралы әңгіме қозғауға болады? Әр адам басына шаққандағы қаржыландыру бола тұра неліктен бізде тексерушілер көп, олар қордың әкімшілік шығындарын едәуір арттырады және медициналық мекемені бір жылда неге бірнеше рет тексереді? Камеральдық немесе қашықтықтан бақылау неге қоймасқа? Медициналық мекемеде ақпарат пен есептің көп жиналатынын ескеретін болсақ, салық инспекциясындағыдай белгілі бір уақыттан кейін тексеруді ұйымдастыруға болмайды ма? Осындай сұрақтар өте көп.
Қор сарапшылары тырнақ астынан кір іздеп, көрінген нәрсені шұқшиып тексергенше, келіп түскен ақпаратқа баса мән беруі керек. Қорда азаматтардың медициналық мекемеге бекітілуін қайталауды жоятындай жүйе болу керек. Одан да науқасты өлімнен сақтап қалуға болатын ауруға неліктен жол берілгені тексерілген жөн.
– Бұл жерде не істеуге болады?
– Бұл арада адам басына шаққандағы қаржыландыруға үстеме ақша төлеу жүйесін қайта қарау керек және нақты бір клиникаға бекітілген созылмалы аурулардың, мүгедектер немесе қарт адамдардың пайызының артқанына үстеме ақы енгізу керек. Қолданыстағы тәжірибеде мұндай клиника өзінің контингентіне медициналық қызмет көрсетуге арналған ресурстарды әлдеқайда көп жұмсап қана қоймайды, сонымен қатар ол жан басына шаққандағы нормативтік ынталандыру компонентінің алу мүмкіндігі де шамалы. Мысалы олардағы өлім-жітім негізгі құрамы жас адамдар болып табылатын емханаға қарағанда үлкен.
Тіпті осы жан басына шаққандағы нормативтік ынталандыру компонентінің критерийлерінің өзін қайта қарау керек.
Мысалы, қолданыстағы тәжірибеде туберкулезбен ауыратындарды, жалпы барлық созылмалы ауруларды, оның ішінде онкологиялық аурумен ауыратындарды анықтау – бұл АМСК жұмысындағы кері индикатор. Біріншіден, бұл аурулар АМСК-ы жүйесінің басқа медициналық ұйымынан ауысып келуі мүмкін және олардың ауруын анықтаған медициналық ұйымды жазалау әділетті болмайды. Екіншіден, аурудың бастапқы кезде анықталуы кемшіліктен гөрі жақсы нәрсе, өйткені адамды дер кезінде емдеуге мүмкіндік туады. Ал жан басына шаққандағы нормативтік ынталандыру компонентінің қолданыстағы жүйесі медициналық ұйымдардың мұндай ауруларды жасыруын ынталандырады және олардан қалай да құтылудың жолын қарастырады. Ақыр-соңында біз науқастың ауруы асқынып, өлім аузына жақындағанда бірақ аламыз.
Үшіншіден, өмір сүру деңгейіне және осыған орай өмір сүру жағдайы мен еліміздің әр өңіріндегі ауруға, тіпті бір қаланың көлеміндегі ауруға саралау жасау керектігін түсіну қажет. Мысалы, Алматының Алатау ауданында әлеуметтік маңызы бар аурулар көптеп анықталды, ал Бостандық ауданында керісінше ең төменгі көрсеткіш болып отыр. Тиісінше, бұл процесті анықтау мен басқару әртүрлі. Бірақ қаржыландыру бірдей.
Қор денсаулық сақтау министрлігінен медициналық қызмет көрсетуге төлем жасаудың қолданыстағы жүйесін қабылдағаннан кейін, қазіргі тәжірибені мұқият зерттеп, медициналық көмек көрсетуге мемлекеттің қаражатын тиімді жұмсауды қамтамасыз етуге және жоғары сапалы медициналық қызмет көрсетуге мүмкіндік беретіндей өзгерту енгізеді деп ойлаймыз.
– Үкімет ТМККК құрылымын қайта қарауды уәде етіп отыр. Яғни қазіргі уақытта шамамен үш жүзден асатын артық қызметті қысқартпақшы. Тәжірибеде қолданушы ретінде бұл қысқартуда қалай қабылдайсыз? Нені қысқартып, нені қалыру керек деп ойлайсыз?
– Біздің ойымызша, ТМККК-та артық қызмет жоқ. Бұл қызметтің барлығы қажет, кейде науқасты тиімді емдеу мен алдын алу шаралары үшін олар тіпті жеткіліксіз болып жатады. Бұл жерде мәселе – халықтың тұрмысы нашар категориясын қорғауды қарастыра отырып, қызметтің нақты қай түрін ақылы ету керек сонда болып отыр. Мысалы, МРТ және КТ қызметі сияқты. Бұл жердегі жұмыс дәрігерлерге емес, статистика жасаушылар мен экономистерге қатысты болу керек және шешім қордың қызметті төлеу мүмкіндігіне байланысты болады. Ең алдымен, қымбат тұратын және сирек қолданылатын қызмет түрлері алынып тасталатын шығар.
– Міндетті медициналық сақтандыру тек алғашқы көмекті ғана жабады. Ал күрделі ауруларды квота арқылы емдеу керек, ал ол болса үнемі қолжетімді бола бермейді. Ресми статистикаға сүйенетін болсақ, пациенттердің 70%-ы клиникаға ауруы асқынған кезде келеді. Яғни оларға профилактика емес, ем керек. ММСҚ-тың сақтандыру және ТМККК пакетін ескере оотырып, тәжрибеде емдеу процесі қалай ұйымдастырылады деп ойлайсыз?
– Міндетті медициналық сақтандыру, шын мәнісінде, медициналық көмектің барлық түрін және көптеген созылмалы ауруды емдеу, сондай-ақ МӘМС-тың бір бөлігі болып табылатын стационарлық емдеуді қарастырады. Бәлкім, сіз, ТМККК пакеті аясында төленетін онкология, жүйелі арулар сияқты қиын ауруларды сұрағыңыз кедіп отырған шығар. Емделуді қажет ететіндерге ТМККК жүйесі бойынша квота әрдайым бөлінетін болады. Бірақ та, шындығында да кейде оларға өз кезегін ұзақ күтуге тура келеді, ал кейбір аурулар квотаны алуға жетпей қалады. Өкінішке қарай, мемлекеттік жүйедегі медициналық қамтамасыз етудің кезек мәселесі әлемнің бірде-бір елінде шешілмеген, сол себепті ерікті медициналық сақтандыру барлық жерде бар. Мысалы, біз француздың арнайы сақтандырушысының сақтандыру өнімін ұсынамыз, ол шұғыл көмекті қажет ететін ауру алғаш анықталған кезде жекеменшік емдеуді алуға, оның ішінде шетелде емделуге мүмкіндік береді. Мұның барлығын сақтандырушы толық төлейді. Сонымен қатар бұл өнімнің құны көптеген жұмыс істейтін қазақстандық үшін қолжетімді,оны тіпті ай сайын бөліп төлеуге болады.
МӘМС мен ТМККК жүйесінде емделуді ұйымдастыруға келетін болсақ, онда қор екі пакеттің де операторы болып табылады. Сондықтан ақшаның бөлінуі, қандай қызмет, қай ақшадан төленетіні емделушіні (егер ол МӘМС қатысушысы болса) толғандырмауға тиіс. Емделу процесі қолда бар тәжірибеге сай ұйымдастырылу керек. Яғни алғаш диагноз қойған медициналық ұйым АМСК МӘМС аясында емделуге қажет барлық процедураны жүргізеді немесе емделушіні қордың хабарлауымен ТМККК аясында тиісті ем қабылдауға жібереді.
– Уақыт өте келе созылмалы ауруларды қысқартатын күшейтілген алдын алу шараларына көшу неден басталуға тиіс деп ойлайсыз. Қандай қателік жасамау керек?
– Бұл шаралардың барлығын орыстың білікті дәрігері Семашко әзірлеген және ол бұрынғы кеңес одағында қолданылды. Бізге тек сол ұмыт болған нәрсені қайта жаңғырытып енгізу керек.
Гүлназ Ермағанбетова, Татьяна Батищева
