После поручений президента о более тщательном изучении процесса перехода к системе обязательного социального медицинского страхования возникли вопросы о всей проделанной подготовительной работе, о сроках введения ОСМС, а главное, что будет с уже собранными деньгами. Ответы на них в интервью abctv.kz дает глава фонда обязательного социального медицинского страхования Елена Бахмутова.
– Елена Леонидовна, начнем с главного вопроса: что теперь будет с фондом и с уже собранными деньгами?
– О судьбе денег уже сказал глава государства на встрече с журналистами. Как отметил президент, деньги никуда не денутся. Система будет внедрена. Вопрос – когда, и это покажут обсуждения. А деньги никуда не денутся.
Что касается сегодняшней ситуации. Мы живем в правовом государстве и должны строить систему на основании законодательных актов. На сегодняшний день закон действует, платежи идут, они собираются, учитываются. Тем, кто заплатил не вовремя, предъявляются штрафные санкции и пени. Деньги собираются в Национальном банке. И в этом смысле до тех пор, пока закон будет существовать в том виде, в каком он есть, деньги будут идти и будут собираться. Они были предназначены для того, чтобы в 2017 году был создан необходимый запас для начала функционирования системы в 2018 году. По нашим оценкам, объем собранных средств будет варьироваться в пределах 25 миллиардов тенге. Для того чтобы начать функционирование, нам нужно иметь неснижаемый запас средств в размере 1/12 от суммы поступлений, но не менее 50 миллиардов тенге. Предполагалось, что постепенно в 2018 году мы доформируем до требуемой величины резерв, который нам нужен для бесперебойного функционирования и должен находиться на текущем счете в Национальном банке. Всех средств, которые мы соберем в 2017 году, нам недостаточно именно для этих целей.
Кроме сбора и аккумулирования денег, в обязанности фонда входит обеспечение закупа медицинских услуг на следующий год. Причем, в соответствии с действующим законом, фонд должен это делать по двум пакетам – и по пакету ОСМС, и по пакету ГОБМП. Поэтому сейчас мы сформировали филиалы в минимальном количестве, для того чтобы они занимались этой работой вместе с центральным аппаратом фонда. Буквально вчера на сайте фонда были размещены сведения о базе данных медицинских организаций, которые изъявили свое желание работать в качестве поставщиков медпомощи на следующий год. С 15 сентября стартовала прикрепительная кампания к поликлиникам. Организации первичной медико-санитарной помощи, заявившиеся в базу данных поставщиков, будут прикреплять граждан в течение двух месяцев. За это время граждане смогут выбрать для обслуживания медорганизации. Затем фонд будет объявлять закуп по видам медицинской помощи, заключать договоры на медицинские услуги, которые будут оказываться в следующем году.
– То есть получается, что фонд будет выполнять некую функцию администратора ГОБМП?
– Фонд будет выполнять все те функции, которые он и должен выполнять в соответствии с действующим законом.
– Но закон предполагает, что у нас внедряется система ОСМС.
– Да, закон об ОСМС предполагает, что система начнет функционировать в следующем году. Для того чтобы система начала функционировать, уже в этом году должны быть проведены определенные процедуры. Они сейчас закреплены за фондом, и мы их проводим.
Но есть и другие действующие законы, и вне зависимости от того, будет один пакет или два пакета, в любом случае без медицинской помощи население остаться не должно. За счет бюджета, за счет ОСМС – в любом случае ее кто-то должен заказать, договоры заключить, для того чтобы с 1 января 2018 года наше население получало медицинскую помощь. Сейчас эта работа закреплена за фондом, вот фонд и делает эту работу. Как ему и предназначалось.
– Но если будет принято решение, что ОСМС откладывается, тогда фонд окажется в роли некоей достройки к системе, которая собирает деньги, администрирует ГОБМП, чем до этого занималось министерство здравоохранения.
– Я не хочу гадать, чем окажется фонд. Мы живем в правовом государстве. Для того чтобы из обсуждений это перешло в разряд закона, должны пройти определённые процедуры. Когда парламент примет закон, а глава государства его подпишет, мы будем действовать в соответствии с этим законом.
Что касается "достройки", очень много было критики о том, что в одном лице министерство здравоохранения является регулятором рынка и практически вступает в договорные отношения с участниками – медицинскими организациями. Существование отдельного стратегического закупщика и плательщика в лице фонда "расшивает" эту проблему.
Министерство здравоохранения должно заниматься политикой, организацией здравоохранения. А вопросы заказа, гражданско-правовые отношения должно делать другое лицо. В данном случае эти функции единого плательщика может выполнять фонд медицинского страхования, как ему и положено по закону. Впоследствии, если будут внесены соответствующие изменения в закон и на какое-то время будет отложено разделение на два пакета, то гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, который сегодня существует, кто-то должен обеспечивать и заказывать. Тем более уже сейчас те функции, которые были у местных исполнительных органов по закупу медицинских услуг, все равно уже централизованы. То есть практически на республиканском бюджете будет сконцентрирован весь объем ГОБМП, и кто-то должен его администрировать.
Кроме того, идет много критики, в том числе и в рамках обсуждения реформы, что недостаточно прозрачны правила, недостаточно отработана система планирования, собственно организация закупа медицинских услуг. Много претензий есть к качеству, к полноценной реализации права граждан на выбор врача и так далее. Все эти процессы нуждаются в отработке, и они сами по себе не появятся. Для этого нужно иметь компетентных людей, которые это сделают, слышать участников рынка, находить компромиссы, встраивать их в нормативно-правовые акты. Вот система функционирования отдельно министерства здравоохранения и отдельно независимого, хотя бы операционно, стратегического закупщика и позволяет решить конфликт интересов и каждому сосредоточиться на том, что он должен делать. А гражданско-правовые отношения, которые будут существовать между фондом медстрахования и поставщиками медицинских услуг, сделают этот процесс более понятным для участников рынка, в первую очередь частных, прозрачным. Кроме того, заключение договоров приведет и к росту ответственности обоих участников – и фонда, и организаций.
Безусловно, нуждается в совершенствовании тарифная политика. Это процесс достаточно длительный, во-первых, с точки зрения подходов. Нужна соответствующая статистика, чтобы правильно сформировать все тарифы. Естественно, будет много дискуссий с участниками рынка, ну и самое главное, для этого нужны деньги. А если на следующий год объем денег, которые будут выделяться из бюджета, будет практически таким же, каким он был в этом году, значит, будет вестись больше подготовительная работа, а тарифы будут комплексно пересматриваться тогда, когда для этого появится финансовая возможность.
– При этом подразумевается, что финансовой возможности у нас как раз и нет?
– Недостаточно, чтобы одномоментно удовлетворить все потребности. Если посмотреть на график, видно, что государственные расходы на здравоохранение по отношению к ВВП постоянно снижались с 2010 года в связи с ухудшением экономической ситуации, причем не только в Казахстане. Если в 2009 году государство тратило на здравоохранение 2,6% к ВВП, то сейчас это 1,9%. Тогда как в странах ОЭСР расходы бюджета на здравоохранение составляют 6-8% к ВВП.
И даже с внедрением ОСМС Казахстан сможет постепенно выправить ситуацию только к 2025 году, но даже тогда мы не достигнем максимума 2009 года – 2,6% к ВВП. Почему? Бизнес попросил в связи с кризисом снижения ставок вдвое. Государство пошло на этот компромисс
Если бы в законодательстве сохранились оригинальные ставки, финансирование здравоохранения могло бы преодолеть исторический максимум 2009 года и приблизиться к мировым стандартам, поэтому дискуссию о ставках нужно продолжить в будущем.
Есть в этом и другой аспект: сокращение государственных расходов на здравоохранение привело к росту частных расходов, то есть денег, которые граждане платят на медицину из собственного кармана. Сейчас этот показатель достиг почти 40%. Считается, что если расходы людей на медицину превышают 20% от объема всех расходов на медуслуги, система становится неустойчивой и подталкивающей некоторые слои населения к черте бедности.
Страховка в ОСМС позволит снизить эти затраты. Делая взнос в систему медицинского страхования, гражданин получает возможность за меньшие средства получить неограниченный по сумме пакет медуслуг. Каким образом? Сравним цифры: максимальная сумма взносов на человека составляет в 2017 году 3668,85 тенге в месяц. При накоплении эта сумма составит 44000 тенге в условиях 2017 года или 72000 в год в 2018 году. Между тем лечение пневмонии обходится человеку в среднем в 100000 тенге, физиологические неосложненные роды стоят 82000 тенге, операция по аортокоронарному шунтированию – 1,8 миллиона тенге.
– У нас уже есть опыт со стратегическим закупщиком в лекарственном обеспечении – "СК-Фармация". И критика в адрес компании не прекращается ни на день. Непрозрачность, поздний закуп, плохая организация, низкое качество и так далее. Не боитесь повторить ее судьбу?
– Я бы не хотела комментировать работу "СК-Фармации". Что касается нашей прозрачности, я не знаю, в чем усматривается непрозрачность работы фонда. Я специально прошлась по сайтам родственных нам фондов, и, вы знаете, на нашем сайте гораздо больше информации размещено. Хотя сайту всего лишь пять месяцев. Но у нас гораздо больше, чем у других, информации, которая требуется рынку. Мы намерены и дальше быть максимально прозрачными.
Кроме того, прозрачность достигается не только информацией, размещенной на сайте, но и обсуждениями, обратной связью. Поэтому я полагаю, что даже та действующая система, которая у нас сегодня установлена с точки зрения государственного контроля, вдоль и поперёк делает работу фонда максимально прозрачной. В дополнение к этой степени прозрачности у нас внедрено корпоративное управление, у нас есть совет директоров, его возглавляет министр, членами совета директоров являются вице-министры – экономики, финансов, заместитель председателя Национального банка. У нас есть независимые директоры. Это же все добавляет прозрачности.
То есть механизмов управления и у государственных органов, и у гражданского общества более чем достаточно, для того чтобы работа была прозрачной. Наоборот, иногда работа госучреждений менее прозрачна, чем работа акционерных обществ, даже если это некоммерческое акционерное общество. Я в этом глубоко убеждена. Если мы не будем внедрять принципы корпоративного управления, мы окажемся в хвосте по сравнению с другими странами.
– Но есть и общественное восприятие, а оно таково, что все окологосударственные структуры – с раздутыми штатами, занимаются непонятно чем и на бюджетные деньги.
– Во-первых, на бюджетные деньги фонд не финансируется. Фонд финансируется за счет комиссионного вознаграждения. Это написано в законе о медицинском страховании. Что касается бюджета, то это финансирование, которое рассматривается в следующем году, с точки зрения администрирования ГОБМП.
Но, кроме собственно администрирования ГОБМП, у фонда есть еще и другие задачи, их тоже надо чем-то покрывать.
– Однако с этими задачами до создания фонда справлялся Минздрав.
– Не только министерство. Этим вопросом занимались и местные исполнительные органы. Но вопросы планирования нуждаются в совершенствовании. Можно по-разному функции выполнять. Но мы же говорим об эффективности.
У Минздрава же задач более чем достаточно. Сейчас они начали масштабную работу по реформированию сети организаций здравоохранения, по внедрению ГЧП, по передаче в доверительное управление медицинских организаций для того, чтобы повысить эффективность их управления. Есть реформы по организации скорой медицинской помощи. Они занялись теми вопросами, которыми традиционно должно заниматься министерство здравоохранения. Это совершенно иные функции, и госорган должен этими вопросами заниматься.
В свою очередь, местные исполнительные органы должны заниматься организацией здравоохранения, обеспечить доступность для населения медицинской помощи. А вопросы финансирования, закупа – это специфические вопросы, ими в принципе не должен государственный орган заниматься. Знаете, существует общее такое отношение, что это все непрозрачно – наверное, это вопрос времени. Есть более прозрачные структуры, есть менее прозрачные. Обычно, когда ищут негатив, в пример приводят менее прозрачные. Наша задача – стать прозрачной структурой, и все инструменты, которые могли бы быть задействованы для такой прозрачности, у нас имеются.
Что касается раздутости штатов, для этого же есть соответствующий план развития. Вся эта информация расписана. Более того, мы согласовываем его с разными структурами, НПП в том числе. О раздутости штатов говорить не приходится. У нас даже предполагаемая наша штатная численность существенно ниже, чем, допустим, в фондах, которые уже существуют у нас в стране. Почему там такая численность? Наверное, у них есть соответствующее обоснование. Я могу говорить только о фонде и о той численности, которую мы предлагаем нашему совету директоров.
– А по звонку вы многих людей взяли на работу?
– Никого. Посмотрите на центральный аппарат, посмотрите, какой здесь подобран потенциал и компетенции. Я вообще очень серьезно отношусь к человеческому капиталу. И считаю, что от людей, от команды зависит очень многое. В центральном аппарате у нас была сформирована команда подвижников, которые пришли сюда, понимая, что перед ними поставлены огромные задачи. Что касается филиалов, то мы набирали профессионалов, и часть людей из филиалов у нас были набраны из бывших специалистов комитета по оплате медицинских услуг. Отбор у нас был тщательнейший, с конкурсом, с профессиональными компетенциями. Я считаю, что на сегодняшний день персонал, который подобран в фонде, позволяет начать ту работу, которая перед нами стоит. У нас сейчас 107 человек в филиалах, и 56 человек в центральном аппарате. Поэтому вопрос раздутости не к нам. И с этой численностью мы должны обеспечить качественное обеспечение медпомощью хотя бы в рамках ГОБМП.
Вся информация о вакансиях у нас на сайте размещается, если есть претенденты на работу в фонде. И мы всерьез подходили к отбору сотрудников, потому что мы понимаем, что для выполнения таких сложных задач компетенция должна быть соответствующая.
– Сейчас у вас есть понимание, когда будет окончательное решение по фонду, по внедрению системы?
– Я думаю, что раз глава государства поставил такую задачу, то, естественно, требуется выслушать мнение многих представителей общества. Сейчас, как вы видите, активно проходят различные круглые столы, проводятся встречи, как в Астане, так и в регионах. Я думаю, что надо услышать мнение большинства людей и постараться ответить на главный вопрос, который поставил глава государства: те самые 2,7 миллиона человек действительно нуждаются в помощи, они действительно не могут самостоятельно оплачивать за себя страховку? И сколько их? На этот вопрос надо ответить.
Я думаю, это не в силах сделать только одно министерство, это работа целого правительства. Весь период, когда шла защита последних законодательных поправок в парламенте, говорили, что нужна большая работа по решению вопроса самозанятых. Именно поэтому в прогнозе поступлений фонд заложил консервативную оценку по охвату этой категории граждан.
С точки зрения здравоохранения важно было предусмотреть механизмы постепенного вовлечения их в систему страхования. Для этого и введен в действующем законе переходный двухлетний период до 2020 года. На этот период для них сохранена возможность получить бесплатную помощь сверх гарантированного объема, а именно бесплатную амбулаторную и экстренную стационарную помощь. Кроме того, самозанятым была предоставлена возможность застраховаться по минимальной ставке и получить полный пакет ОСМС.
Однако наличие в стране такого количества самозанятого населения требует комплексного решения, на что и обращает внимание глава государства. Требуется согласованная работа ряда госорганов по оцифровке всех категорий населения для последующего выведения из теневого оборота неформально занятых, по вовлечению в экономический оборот непродуктивно занятых и в конечном итоге по выявлению тех, кому действительно нужна поддержка государства. Тогда кто они? Как они будут вовлечены, если это необходимо, в экономический оборот? Какую часть нужно просто легализовать, а сколько остается людей, которые действительно нуждаются в адресной социальной помощи? И в зависимости от того, какие ответы будут предложены, зависит решение по срокам.
Нам, как фонду, конечно, хотелось бы, чтобы вся эта работа была сделана максимально оперативно и решения были закреплены на законодательном уровне. Но при этом мы понимаем, что нужно помнить о словах главы государства. Он же сказал: не спотыкаться.
– Но 2,7 миллиона самозанятых – цифра известная, она не вчера появилась. Раньше "в упор" не видели?
– На мой взгляд, из этих самозанятых часть вовсе не самозанятые. Это люди, которые работают, причем работают по гражданско-правовым договорам и могут вполне заплатить за страховку. Просто сейчас нужно выявить, сколько из этих людей действительно являются нуждающимися и, возможно, для них будет сложно оплатить страховку. Тогда им нужно помочь: либо вовлечь их в экономический оборот, либо предоставить адресную социальную помощь.
Каких-то людей из этого количества – 2,7 миллиона человек – нужно просто формализовать и легализовать. Если бы состоялось всеобщее декларирование доходов, которое дважды откладывалось, то, наверное, эта проблема сегодня так остро бы не стояла. Но поскольку оказалось, что медстрахование внедрять начали раньше, это подняло ряд многолетних вопросов.
Для "очистки" и конкретизации списка действительно нуждающихся в адресной помощи людей можно хотя бы сопоставить все базы данных налоговых органов по социальным и налоговым платежам работодателей и самих граждан. Я вижу, что сегодня есть разница между данными об отчислениях за наемных работников по ОСМС, пенсионным взносам, взносам в государственный фонд социального страхования. Это показывает большой потенциал работ по интеграции с комитетом госдоходов, чтобы выявить синхронно всех плательщиков.
На мой взгляд, эта проблема была явной и проявилась еще ранее в пенсионной системе, системе государственного социального страхования. Просто почему-то эти вопросы особенно не обсуждались в обществе. По тому же государственному социальному страхованию ни у кого не возникает вопросов, что бизнес платит 5% от дохода работника, это воспринимается вполне нормально. А с медицинским страхованием, которое предполагает иную срочность платежей, появилось очень много вопросов. Это вполне объяснимо для населения: пенсии мы получаем при наступлении соответствующего возраста, выплаты по соцотчислениям еще реже, оплата же за медицинские услуги для населения не прекращается никогда. Не совсем понимаю, почему у экспертного сообщества вопросы вызывает ситуация только вокруг ОСМС.
– Вот у бизнеса сейчас, кстати, большой вопрос, что делать дальше. Отчислять или нет? А если внедрение системы будет отложено, что тогда?
– Бизнесу надо выполнять закон. Мы живем в правовом государстве. До тех пор, пока нет приостановления закона, нет поправок в закон, мы говорим о действующем законе. И это означает, что каждый на своем месте должен выполнять то, что ему положено делать по закону. Фонд является оператором, учредителем фонда является правительство. До тех пор, пока каких-либо решений по фонду не будет принято, мы будем работать так, как мы работали. И потом, мы осознаем свою ответственность. Если мы сейчас остановим работу по организации закупа на следующий год, то ее должен кто-то делать, ее надо кому-то передать. И главное – успеть вовремя. Закуп занимает четыре месяца. Бездействовать сейчас мы просто не можем.
– Эту работу может делать Минздрав, как делал все эти годы.
– Для этого опять же нужно решение. До тех пор, пока закон не изменен, мы обязаны продолжать эту работу. Хочу еще раз отметить, что тот функционал, который сейчас закреплен за фондом, выполнял не один, а несколько органов.
Напомню о наших задачах. Во-первых, это сбор, аккумулирование взносов и учет 18 миллионов потребителей медицинских услуг. Причем учет персонифицированный. Одна только эта функция соразмерна деятельности ЕНПФ, притом что пенсионный фонд охватывает гораздо меньшее число людей.
Второе – на фонде задачи по планированию, закупу и оценке качества медицинских услуг. Фонд выступает в качестве квалифицированного покупателя медицинских услуг от имени всех граждан. В чем отличие от текущей ситуации? Мы должны отстаивать интересы граждан и должны быть освобождены от задач по поддержке инфраструктуры, например. Все очень рыночно.
Третья задача – оплата медицинских услуг. Комитет оплаты Минздрава занимался стационарной помощью и лишь с текущего года начал работу по администрированию амбулаторной помощи. ФСМС же, помимо упомянутого выше учета 18 миллионов потребителей медицинских услуг, администрирования взносов, планирования, закупа, оценки качества, будет заниматься и оплатой 2,7 миллиона случаев стационарной помощи плюс порядка семи миллионов вызовов скорой помощи, порядка 100 миллионов случаев амбулаторных посещений в год.
Всю эту работу необходимо выполнять на профессиональном уровне.
Когда будет принята та или иная конфигурация, будет изменен и функционал – и фонда, и, возможно, Минздрава.
– Допустим, принимается решение об отсрочке. Что дальше с фондом и с деньгами?
– Деньги будут в Национальном банке находиться, где и находятся сейчас. Механизм отработан. Есть средства, которые временно накоплены, они будут в последующем использоваться для закупа медицинских услуг. И они точно так же, как и средства других фондов, ГФСС в частности, находятся в Национальном банке. Нацбанк ими управляет, они размещаются практически в те же самые финансовые инструменты, которые утвердило правительство своим постановлением. Прозрачность по ним будет обеспечена, и у общества не должно возникать никаких вопросов относительно сохранности этих денег, относительно прозрачности этих денег. Потому что механизмы прописаны в законе, и они строго исполняются в рамках закона. Целевое назначение этих денег также прописано в законе, и ни на какие иные цели эти деньги расходоваться не могут. Национальный банк их просто не отдаст.
– А что же с основным требованием НПП по сокращению нагрузки на ФОТ? В каком ключе сейчас идут обсуждения?
– Эти вопросы лучше адресовать государственным органам, определяющим политику в обозначенных вами областях.
Могу лишь напомнить, что в проекте Налогового кодекса, одобренного правительством, предложено снижение ставки социального налога за счет сокращения размеров отчислений работодателей в государственный фонд социального страхования с 5% до 3,5%. Таким образом, обязательство по уплате отчислений в ГФСС замещается обязательством по уплате отчислений на ОСМС. Соответственно, в период 2018-2019 годов дополнительной нагрузки на работодателей не планируется.
Ирина Севостьянова
