В 2020 году на оказание всех видов медицинской помощи по ВКО было выделено 102 млрд тенге в рамках ГОБМП и ОСМС. В прошлом году на эти цели пошло 79 млрд тенге. Только на консультативно-диагностические услуги для населения ФОМС в текущем году выделено более 10 млрд тенге.
Галымжан Нуржаубаевич, на какие цели тратит деньги Фонд обязательного медицинского страхования?
ФОМС является единственным оператором и закупщиком медицинских услуг. Всего у нас 19 лотов, по которым идет финансирование, например средства на лечение онкобольных, ведь, как только человек попадает в базу данных с подтвержденным онкологическим заболеванием, фонд выделяет ему подушевое финансирование. Также мы оплачиваем стационарную медицинскую помощь – это вся экстренная и плановая помощь, дорогостоящие операции (ВТМУ), которые стоят более 1,5 млн тенге. ФОМС финансирует поликлиники. То есть это тот случай, когда деньги идут за пациентом. Если поликлиника прикрепила к себе определенное количество населения, то за каждого человека мы делаем подушевое финансирование. Как это происходит?
Скажем, в Усть-Каменогорске есть замечательная поликлиника, которая очень качественно оказывает медпомощь: обеспечивает своевременно своих пациентов препаратами, есть хорошие специалисты, оборудование. И человек хочет получать услуги там. Тогда он имеет полноценное право отказаться от обслуживания в своем медучреждении и прикрепиться в эту замечательную поликлинику. В ноябре каждого года у нас проходит кампания прикрепления. В это время каждая поликлиника рекламирует себя, и каждый человек может выбрать свою. Но также он имеет право в течение года по своему желанию перейти в другую поликлинику. Это делается легко. Сегодня это можно сделать на сайте egov.kz: оставить там заявление и быть перекрепленным. Также наш фонд выделяет средства на бесплатное обеспечение лекарствами всех нуждающихся по 25 хроническим нозоологиям, лекарства для детей до 18 лет, лекарства для диспансерных и других пациентов. При каждой поликлинике есть аптека, которая выдает такие лекарственные препараты. Более того, мы расширили эти пакеты: в этом году добавилось более 200 наименований лекарств, в том числе для детей. Кроме подушевого финансирования, мы выделяем средства поликлиникам на стационарозамещающую помощь. Если пациент болен, но не настолько критично, чтобы находиться в стационаре, то может прийти и получить бесплатно лечение в поликлинике.
ФОМС работает с частными медицинскими организациями?
Сегодня мы, как фонд, создаем открытую конкурентную среду. Все частные медицинские учреждения по своему желанию могут получить финансирование из ФОМС на оказание медицинских услуг своим пациентам по пакетам ГОБМП и ОСМС. По ВКО насчитывается 164 организации здравоохранения, которые зарегистрировались у нас в центральной базе, желая работать с фондом. Из них 54% – это государственные, а остальные – частные. 61 медицинская организация по ВКО, оказывающая поликлинические услуги, сегодня участвует в ОСМС. Из них 28 государственных и 33 частных.
Еще раз повторю – мы работаем со всеми частными медицинскими организациями, кто этого желает. Мы в начале года проводили беседу со всеми частными медицинскими организациями. Объясняли, что сокращаем так называемые карманные расходы населения. На диагностику, консультации и др. фонд выделил в этом году более 10 млрд тенге. Это деньги, которые мы готовы платить медицинским организациям, чтобы население не платило.
В каких случаях людям можно получить бесплатно медуслугу в частной клинике, а когда придется платить из своего кармана?
У всех частных поликлиник – наших поставщиков на входе есть специальные баннеры с соответствующей информацией. Но получить бесплатно услугу там можно только по направлению врача общей практики вашей поликлиники. Он должен дать вам направление, но не бумажное, а в электронном формате. Когда вы получили консультацию у узкого специалиста, то он выставляет счет той поликлинике, где вы прикреплены. Потому что мы за вас этой поликлинике деньги выделили, и она в конце месяца расплатится со всеми своими соисполнителями, куда отправляла пациентов. Договоры, акты формируются автоматически, не нужно никуда бегать за печатями. Более того, все становится прозрачным. Мы, как ФОМС, видим, кто кого куда направил, кто кому какую консультацию и за какую сумму провел. В информационной системе мы видим каждое направление, в котором часу пациент пришел к врачу, какие записи сделал врач, какие были рекомендации. Наш отдел мониторинга регулярно проводит проверку.
В какой электронной базе можно проверить свой статус, является ли человек участником ОСМС? Нередко приходится слышать жалобы, что человек делает отчисления в ФОМС, но его нет ни в одной базе. По сути, он не застрахован. Что ему делать?
Информационная система "Сактандыру", которая определяет застрахованность человека для медицинских организаций, получает информацию от различных порталов, включая органы социальной защиты, министерство обороны, министерство образования и науки, МВД.
Может, проблема заключается в том, что актуализация данных на этих порталах проходит нерегулярно. Это не наша сфера. Система "Сактандыру" работает, но, например, органы соцзащиты должны своевременно внести на портал ваши договоры, что вы были трудоустроены, и должны сделать у себя "галочку", чтобы мы вас увидели в системе. Это не стопроцентная ответственность ФОМС, а ответственность многих структур, которые также должны работать и актуализировать свои информационные базы.
Проверить свой статус застрахованности можно на egov.kz, также есть плагины на сайтах ФОМС, медицинских организаций, есть Telegram-бот, где нужно ввести свой ИИН, и выйдет статус застрахованности.
Допустим, человек отправился в поликлинику за медицинской помощью. В каком объеме он ее получит, если фактически платит в ФОМС, но его нет в базе данных?
Все зависит от цели вашего визита. Если вам нужна экстренная медицинская помощь – все, вы ее получите по гарантированному объему бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). А если вам нужно пройти профосмотр, скрининги, то это уже для застрахованных. В медицинских учреждениях есть плагины для определения статуса застрахованности. И если вдруг выходит статус, что человек не застрахован, а он утверждает, что относится к 15 льготным категориям, то тогда медучреждение передает нам ваш ИИН, информацию о вас.
А у нас есть возможность поставить вам статус временной застрахованности, пока мы до конца месяца, когда нужно оплачивать поликлинике за вас деньги, не разберемся в ваших вопросах. Если мы вам поставили статус, то он у них сразу же актуализируется, и вам оказывается помощь. Безвыходных ситуаций нет.
А вот еще другая ситуация. К примеру, наемный работник или ИП делал отчисления в ФОМС, но в последние месяц-два не платит, потому что потерял работу, бизнес. Таким категориям как будут оказывать медпомощь?
Если наемный работник или предприниматель потерял работу и не платит в ФОМС, то он может зарегистрироваться как безработный, попасть в льготную категорию. У нас есть 15 льготных категорий, за которые платит государство. Это порядка 11 млн человек в Казахстане. К примеру, пенсионеры, ухаживающие за детьми, инвалиды, заключенные, военные, сотрудники полиции – за них всех платит государство.
Также гражданин может оплатить ЕСП (единый совокупный платеж), для жителей республиканских городов – 1 МРП, остальные – 0,5 МРП. ЕСП – это хороший выход из ситуации. Для самозанятых, официально не трудоустроенных это идеальная возможность быть застрахованным. Плательщик ЕСП будет получать медпомощь и в рамках ГОБМП, и по ОСМС.
А вот другая ситуация – человек не является застрахованным. Официально он не трудоустроен, в ФОМС не платит. На каких условиях его примут поликлиники и стационары?
Если человек не застрахован, то в поликлинике и в стационаре ему обязательно окажут медпомощь только по экстренным показаниям. Это вне зависимости от статуса застрахованности. Потому что у нас есть гарантированный государством объем бесплатной медицинской помощи.
Сколько больных пролечено в рамках ОСМС по Восточно-Казахстанской области?
ФОМС оплатил лечение в больницах для 68 тыс. восточноказахстанцев. Медицинскую помощь в дневных стационарах получили более 29 тыс. человек, дорогостоящие услуги – 145 жителей области.
В связи с тем, что появилась система ОСМС, ГОМБП был урезан?
Тут важно понять некоторые моменты. Раньше в ГОБМП входила экстренная, плановая помощь, диагностика – анализы, обследования, Весь этот пакет в прошлом году стоил 79 млрд тенге. В этом году по ВКО на ГОБМП выделено 68 млрд тенге. Но нельзя сказать, что она урезана. Потому что плановая помощь, дорогостоящая диагностика и другие услуги стали оказываться в рамках ОСМС. И это уже не 79 млрд, а 102 млрд. А ГОБМП – это экстренная помощь. К слову, лечение коронавируса также оплачивает больницам ФОМС, нужно учесть, что на борьбу с пандемией выделяются еще отдельные средства из республиканского фонда.
Интервью подготовила Ольга Ушакова
Подпишитесь на наш канал Telegram!
