На прошедшей 7 июня в Астане рабочей встрече на площадке НПП "Атамекен" обсуждались поправки к закону "Об обязательном социальном медицинском страховании". Напомним, закон был принят в ноябре 2015 года, однако сразу же вызвал шквал критики со стороны предпринимателей. На сегодняшний день министерство здравоохранения и социального развития разработало концепцию законопроекта о внесении поправок в основной закон. Редакция документа предполагает 181 поправку.
Отсутствие качества при отсутствии выбора
Основной вопрос к Минздраву со стороны бизнеса таков: почему значительно возросшая финансовая нагрузка на работодателя слабо коррелируется с качеством государственной медицины при полном отсутствии у предпринимателей выбора, какой системой страхования им пользоваться: обязательной или добровольной?
Заместитель председателя правления НПП "Атамекен" Юлия Якупбаева назвала главные опасения бизнес-сообщества: низкое качество медицинских услуг и, прежде всего, семейной медицины, что влечет за собой возросший поток жалоб из регионов на отсутствие полноценной педиатрии, огромные очереди в государственных медицинских учреждениях, отсутствие электронной системы здравоохранения.
К минусам государственной медицины также относится "не до конца решенный вопрос с развитием реабилитационной службы".
К тому же остро стоит вопрос профессиональных осмотров на предприятиях и ликвидация причин, вызывающих профессиональное заболевание. Профосмотры являются важной частью программы по охране здоровья и обязательны при заключении коллективных договоров между работодателем и трудовым коллективом. В механизм обязательной системы медицинского страхования (ОСМС) профосмотры просто не заложили, считая это прямой обязанностью работодателей.
По словам г-жи Якупбаевой, вопросы выполнения норм коллективного договора поднимались еще в прошлом году, во время принятия основного закона. И в Минздраве обещали, что после того, как будет определен перечень услуг по ОСМС и станет ясна стоимость услуг пакета услуг в рамках ОСМС, можно будет понимать, как разграничить услуги добровольного медстрахования (ДМС) и услуги ОСМС с пользой для работодателя. На деле, как показали предлагаемые поправки, ДМС все также "остается за бортом" в системе социальной медицины.
Кто должен наблюдать за Фондом
Также НПП считает важным, чтобы в наблюдательном совете Фонда обязательного социального медицинского страхования присутствовали представители общественности и, прежде всего, крупных плательщиков в фонд.
Представитель Ассоциации KAZENERGY Токжан Кожалиева пояснила, что в рамках социального пакета крупных нефтяных компаний предусмотрено прикрепление к медицинскому обслуживанию еще и членов семьи работника компании. Чтобы получать качественные услуги, предприятия покупают сотрудникам полисы добровольного медицинского страхования. Кроме того, наиболее крупные добывающие компании содержат на балансе медчасти, на обслуживание которых в среднем в год уходит до 500 млн тенге.
С введением обязательного социального медицинского страхования работодатель будет платить за медицинское обслуживание своих работников в государственный фонд.
В Ассоциации KAZENERGY предварительно подсчитали будущие затраты крупных работодателей по ОСМС. В 2013-2015 годах на медицинские услуги ежегодно тратили 200 млрд тенге бюджетных средств, согласно официальным данным Комитета по статистике. Исходя из того, что активное население составляет 5,5 млн человек, а неактивное 12,6 млн человек, в Ассоциации подсчитали, что в Фонд ОСМС в 2020 году (при ставке 5%) поступят 876 млрд тенге.
Далее представители KAZENERGY на примере одной из компаний–членов ассоциации рассказали, какие расходы понесут работодатели. Приблизительный расчет KAZENERGY показывает, что компания с численностью в 5 тыс. человек заплатит в систему ОСМС по ставке 2% в 2017 году 713,4 млн. тенге, а в 2020 году с ростом ставки до 5% - уже 1,7 млрд тенге. Отчисления на одного работника за этот же период времени возрастут ежегодно со 128,4 тыс. тенге до 321 тыс. тенге. Разница составит 4,3 раза. А качество медицинских услуг остается под вопросом. Для работодателя, у которого с рабочим коллективом заключен коллективный договор, гарантирующий определенные социальные блага, снижение качества медицинского обслуживания - серьезный репутационный риск.
В то же время, согласно расчетам KAZENERGY, по ДМС работодатель ежегодно, а, главное, стабильно, будет отчислять страховой компании 388,7 млн тенге. Из расчета на одного работника сумма составит 70 тыс. тенге. И в целях оптимизации расчетов работодателю, конечно же, выгодно работать с системой ДМС.
Работодатели выступают за введение в систему ОСМС принципа сооплаты, которая предполагает оказание медицинской помощи в частных клинках по полисам ДМС, сохраняя качество медицины, и часть оплаты за эти услуги возмещать частным клиникам за счет средств Фонда, то есть из системы социального страхования.
По расчетам KAZENERGY, ежегодная сумма денег, направляемая в систему ОСМС, по ставке в 2% активной частью населения составит 180 млрд, неактивной – 240 млрд тенге. Таким образом, основную нагрузку по наполнению Фонда или 42% взносов будут нести 30% населения. Расчет суммы ОСМС по ставке в 5% показывает, что работающее население ежегодно заплатит в Фонд дополнительные 452 млрд тенге. Получается, что 21% взносов в социальную систему обеспечат работающие граждане, еще 52% платежей обеспечивают их работодатели. По сути, из одного источника формируется 73% дохода Фонда.
Тот кто платит, музыку не заказывает
Государство перекладывает нагрузку по медицинскому обеспечению 12,6 млн населения на 5,5 млн работающих граждан, чтобы реализовать декларируемое конституциональное право граждан на охрану здоровья. Но, совершенно естественно, что тот, кто платит, тот и хочет заказывать музыку, но в системе ОСМС это не предусмотрено. Перед системой ОСМС все равны в своих правах и возможностях, независимо от финансового вклада в систему.
Представитель компании КМГ рассказал, что в компании работает 80 тыс. человек, которым гарантирован полис ДМС. Он дает возможность сотрудникам и членам их семей пользоваться медицинскими услугами "независимо от места нахождения, проживания и места работы, по факту ухудшения состояния здоровья". В КМГ подсчитали, что расходы на ДМС составят 60% объема денег, которые работодатель в размере 2% направит в 2017 году в Фонд ОСМС. Иными словами, ДМС обойдется работодателю дешевле. КМГ предлагает отнести расходы по ДМС на вычеты из системы ОСМС, чтобы работодатель и в дальнейшем мог нести бремя расходов на корпоративные медицинские учреждения и на лечение сотрудников в системе частной медицины.
Представители работодателей призвали подходить к системе ОСМС осторожно и обдуманно и сбалансировать взаиморасчеты, чтобы избежать дополнительных выплат от фонда оплаты труда. А главное – избежать социального напряжения в местах промышленной добычи нефти, в городах Жанаозен, Актау, Атырау, где, по оценке представителя компании РД КМГ, в отдельных районах отсутствуют современное оборудование и медперсонал, способный оказать квалифицированную медицинскую помощь.
В 2017 году компания перечислит в ОСМС 3 млрд тенге, а в 2020 году – уже 10,4 млрд тенге. РД КМГ предлагает разрешить работодателям нести расходы по закупке услуг ДМС в счет начислений по ОСМС. А отчисления работника на ОСМС из собственной зарплаты отнести на вычеты по индивидуальному подоходному налогу. Третье предложение – разработать дополнительный пакет медицинских услуг для работников компаний, чьи отчисления в ОСМС превышают определенную сумму, например, 50 и более млн тенге.
Представитель Ассоциации страховщиков Казахстана (АСК) Марина Шиповалова рассказала, что в 2015 году почти 20 млрд тенге страховые компании потратили на обслуживание 1,7 млн застрахованных клиентов, предоставляя максимальный пакет услуг.
Если увеличить отчисления на ДМС в 10 раз, получится емкость в 200 млрд тенге, которой можно обслуживать всю страну. А в Минздраве называют объем Фонда ОСМС в 1 триллион тенге и сетуют, что денег может не хватить. В тех клиниках, где идет параллельное обслуживание в рамках ГОМБПа, страховые компании платят в три раза дороже, чем клиника получает от государства в рамках предоставления ГОМБПа.
"В программе "Денсаулык" уже предусмотрена такая опция, как "сооплата". Применительно к ОСМС Минздрав трактует сооплату услуг как некое ограничение чрезмерного потребления медицинских услуг, когда человеку ограничат объем услуг стоимостью ГОМБПа, - отмечает г-жа Шиповалова. - В свою очередь страховщики рассматривают сооплату услуг как возможность сочетание пакета ДМС и ОСМС. Для того, чтобы гражданин и работодатель не платили дважды".
По словам спикера, у страхового рынка есть предложения в рамках рассматриваемых законодательных поправок. Прежде всего, отнести на вычеты премии по ДМС при исчислении корпоративного подоходного налога у работодателя. В настоящее время продукты ДМС оплачивает работодатель, в частном порядке ДМС не приобретается. Второе предложение – проработать вопрос сочетания финансирования ДМС и ОСМС. Третье – надо детально прописать перечень услуг пакета ОСМС. Пока он не будет определен, работодателю, страховщикам и Минздраву сложно представлять, о каком объеме медицинских услуг идет речь, и сколько они будут стоить.
О бедных экспатах замолвите слово
Еще один важный вопрос касается включения в систему ОСМС иностранных граждан, работающих в Казахстане. Все они для получения разрешения на работу проходят серьезный разрешительный процесс. И контрактами, которыми их привлекает казахстанский работодатель, предусмотрен социальный пакет с обязательным наличием полиса ДМС. Иностранцы привыкли к хорошему качеству медицины, законом же их включают в казахстанскую медицинскую систему с "характерным" качеством услуг.
Например, поправки предусматривают обязательное нахождение иностранцев в системе, "если уплата взносов за них осуществлялась не менее 11 месяцев за последние 12 календарных месяцев". Получается, иностранный специалист, чтобы получить доступ к медицинским услугам должен поучаствовать в системе 11 месяцев. Что же делать, если специалист находился в стране меньше 11 месяцев? Он лишается права на медобслуживание? А экспаты, как правило, высокооплачиваемые. "Мы считаем, что вопрос оплаты взносов за иностранных граждан, временно или постоянно проживающих на территории РК, лиц без гражданства, нужно пересмотреть. И либо отменить, либо предусмотреть другие условия участия таких лиц в системе ОСМС. Многие трудовые мигранты находятся в стране нелегально, и отследить их платежи в систему ОСМС невозможно. По факту мы получим неработающую норму закона, либо не будем понимать, как она будет работать", - полагает Марина Шиповалова.
Тезис разработчиков закона об обязательном социальном медицинском страховании, что "гражданин не должен платить дважды", по сути, уже нарушается. Платить будут трижды, и затраты лягут на работодателя, заставляя его ужиматься в других расходах. Также под вопросом тезис, что плательщик в Фонд получит адекватное медицинское обслуживание, поскольку выбора кроме как из числа аккредитованных клиник, в числе которых 92 % - государственные клиники, закон не предоставляет.
Татьяна Батищева
