Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) стартует в Казахстане с января 2020 года. К системе будут подключены физические лица: они должны будут начать делать взносы в Фонд социального медицинского страхования (ФСМС), по 15 категориям граждан это будет делать государство. До 31 марта 2020 года все население сможет получать полный объем медпомощи в рамках ГОБМП и ОСМС. Однако с 1 апреля 2020 года незастрахованным будет доступен только государственный объем бесплатной медпомощи (по новой модели).
До полномасштабного запуска ОСМС осталось немного времени, однако у участников системы – поставщиков медицинских услуг и лекарственных средств – остается много вопросов.
Где искать экспертов?
"Кто и как проводит экспертизу при допуске лечебных заведений? Кто проводит экспертизу качества? Кто оценивает самые сложные случаи (ошибок в процессе лечения. – Ред.)?" – такие вопросы прозвучали на круглом столе "Рынок медуслуг Казахстана: переход к страховой медицине" от Вячеслава Локшина, возглавляющего два профобъединения – Казахстанскую ассоциацию репродуктивной медицины и Ассоциацию международных фармацевтических производителей РК.
Он выразил сомнение в том, что именитые специалисты захотят проходить сертификацию, для того чтобы выступать в роли экспертов. Те же, кто идет на аккредитацию, если есть возможность и оплата, – это "обычные" врачи.
"Признанные в стране профессионалы, руководители отделений, профессора – их нужно привлекать. Нужен список ведущих экспертов страны, которым не нужна сертификация, поскольку они признаны. И должны быть требования, чтобы было понятно, кто эти эксперты", – поделился мнением спикер.
"Не слышал, чтобы где-то в мире профессора выступали на постоянной и добровольной основе в качестве экспертов, – заметил министр здравоохранения РК Елжан Биртанов. – Жалобы возникают и при трансплантации, но, поверьте, чаще – во время удаления зубов или при аппендиците. Поэтому не надо быть нобелевским лауреатом, чтобы прийти и провести экспертизу".
Министр пояснил, что "с точки зрения закона у нас правила единые". Для того чтобы человек имел право делать операцию по удалению аппендикса, у него должен быть сертификат специалиста-хирурга, и проводить манипуляции он должен согласно стандартам и протоколам.
"И это означает, что законодательно он (врач соответствующей специализации. – Ред.) может экспертировать другого врача", – пояснил глава ведомства.
Он отметил, что вопрос привлечения экспертов связан с оплатой их работы, а точнее, с компенсацией дохода от трудовой деятельности, который они потеряют, если будут заниматься экспертизой.
Сложная система оплаты труда врачей включает, например, плату за операции. Если врач не выполняет операции, поскольку занят проведением экспертизы, значит, он теряет доход.
"Кто на это согласится? Безусловно, система требует совершенствования. Мы готовы работать над этим. Я вижу большую возможность для автоматизированного отсева (случаев, требующих проверки. – Ред.), чтобы не загружать и не привлекать много экспертов", – отметил глава ведомства.
Гибкие договорные отношения
Исполнительный директор Ассоциации клиник Алматы Расул Дюсенов поднял вопрос о необходимости автоматизации процесса контрактования – для исключения человеческого фактора.
Кроме этого, по его мнению, клиникам нужно иметь возможность работать в рамках ГОБМП и ОСМС по договорам присоединения (что предусмотрено Гражданским кодексом) в течение всего года, а не только в рамках кампании по контрактованию. И также нужна возможность заключения договоров по ГОБМП и ОСМС на более длительный срок при условии контроля качества и полноты оказываемых услуг.
"Такая норма есть только для договоров ГЧП", – пояснил спикер.
"В части договора присоединения фонд отрабатывает. Я поставил задачу начать прорабатывать долгосрочные договоры", – прокомментировал Елжан Биртанов.
Он также отметил, что структура рынка поставщиков медуслуг в последние годы меняется очень быстро, появляются новые либо клиники объединяются.
"Нужно иметь очень гибкую систему (заключения договоров. – Ред.), чтобы мы могли перераспределять или, наоборот, чаще контрактовать. Мы сейчас ставим вопрос о том, чтобы контрактовать по полгода", – сообщил министр.
Тарифам нужен инвестиционный компонент
Частный медицинский бизнес ожидает роста тарифов с запуском ОСМС. Минздрав проводит определенную работу в этом направлении.
"Однако цены на лекарственные средства и медтехнику растут гораздо быстрее, чем повышаются тарифы. Они фактически удваиваются каждые три-пять лет", – отметил Расул Дюсенов.
По его словам, частному медицинскому бизнесу хотелось бы видеть в тарифе и инвестиционный компонент, то есть покрытие капитальных затрат.
"Этого можно добиться, например, путем направления части средств, которые тратятся сейчас на капитальные затраты в госклиниках, на повышение тарифов. Это позволило бы направить высвободившиеся средства на повышение тарифа и также на выравнивание условий для государственных и частных поставщиков, улучшение системы менеджмента.
"То есть это позволило бы ввести элемент здоровой конкуренции", – отметил спикер.
Елжан Биртанов пояснил: переход на включение в тариф амортизационных затрат заложен, и это планируется сделать с 2022 года. Министерство финансов и Министерство экономики концептуально не против.
Пока же есть псевдомодель. "Псевдо" – потому что работает для госсектора. Это так называемые трансферты общего характера. В зависимости от оборотов ГОБМП в том или ином регионе рассчитывается процент затрат на капремонт и оснащение медорганизаций. И эти деньги трансфертами общего характера "садятся" в местные бюджеты.
"Привязка к обороту намекает на то, что это экономическая модель. Она нам не нравится, честно говоря, потому что не доходит до поставщиков в зависимости от оборота (например, на село). Денег не так много, в принципе, – около 50 млрд тенге на всю страну. И второе – там нет частников, мы это понимаем, это несправедливая модель. Поэтому предусматриваем амортизационные затраты в тарифе с 2022 года в стадии накопления и с 2023 года предлагаем отказаться от трансфертов общего характера и всех выровнять в рамках тарифа", – пояснил министр.
И добавил: "Те, кто понимает, – это архисложная задача".
"Тогда причем здесь электронный рецепт?"
Еще один вопрос, который волнует профессиональное сообщество, – сооплата за медицинские услуги и лекарственные средства. Причем тема актуальна и для клиник, и для аптечных организаций.
Так, например, президент Ассоциации поддержки и развития фармацевтической деятельности РК Марина Дурманова обратилась к главе ФСМС с таким вопросом:
"Разработана ли форма договора между фондом и коммерческими организациями для реализации механизма сооплаты в рамках ОСМС?".
На это председатель правления Фонда социального медицинского страхования Айбатыр Жумагулов ответил, что фонд "взаимодействует через медорганизации".
Стоимость лекарственных средств, переданных пациенту, возмещается в рамках тех договоров, "которые сегодня есть". "Но четко с фармкомпаниями мы не планируем заключение договоров", – прокомментировал он.
"Тогда причем здесь понятие электронного рецепта? То есть получается, в рамках обязательного медстрахования не весь фармрынок будет задействован и не все пациенты смогут получить лекарственный препарат по электронному рецепту в аптеке у дома?" – заметила на это Марина Дурманова.
По ее мнению, это означает "зацикливание" на так называемых государственных аптечных организациях.
Напомним: ожидается, что со следующего года все рецептурные препараты должны будут выписываться исключительно в электронном формате; систему уже тестируют в некоторых регионах страны.
Эту тему Марина Дурманова поднимала и на совещании на площадке НПП "Атамекен".
"На сегодняшний день ни одна коммерческая аптека не подключена к системе электронного здравоохранения для работы с электронными рецептами", – отметила она.
Централизованные закупки и новая модель
Продолжая тему сооплаты за лекарственные средства, Елжан Биртанов пояснил, что переход на возмещение части стоимости амбулаторных лекарств планируется, и это уже прописано в законодательстве.
Однако переход пока невозможен по объективным причинам: этому мешает существующая модель централизованной закупки лекарств, согласно которой препараты приобретаются по заранее определенному списку для заранее определенного контингента пациентов по установленным предельным ценам.
По словам министра, новая модель – концептуально другая, ее проработка начата пока на уровне рабочей группы Минздрава, но со временем к этой работе "будут привлечены все".
"В рамках ОСМС в ближайшие два-три года у нас будет возможность выйти на покрытие практически всех рецептурных препаратов. В условиях текущей модели централизованного закупа по списку это очень сложно, практически невозможно. Суть нового подхода в том, что препараты не будут закупаться централизованно, будет возмещаться стоимость лекарств, которые люди будут получать по рецептам через Фонд социального медстрахования, и там, скорее всего, будет сооплата", – рассказал министр.
Это означает, что человек приходит к врачу, ему выписывают рецепт в соответствии с протоколами лечения, и он получает в аптеке бесплатно или с небольшой сооплатой это лекарство, аптека же предъявляет счет фонду.
"Для этого нужно подготовить всю инфраструктуру и законодательство. Сооплата, в том числе за лекарства, предусмотрена Кодексом о здоровье. Но сооплату за лекарства планируем не ранее 2021 года", – подчеркнул Елжан Биртанов.
Частные клиники тоже хотят сооплату
Расул Дюсенов раскрыл и такой аспект сооплаты, по которому пока тоже нет решения, как плата за дополнительные услуги медицинских клиник.
Например, пациент получает необходимое лечение в полном объеме по ОСМС, но при этом желает за свой счет получить дополнительные услуги (например, массаж) или условия повышенной комфортности (более удобную палату, скажем) и готов за это заплатить.
И здесь возникает законодательное противоречие. "Кодекс о здоровье народа и системе здравоохранении позволяет клинике предоставлять дополнительные платные услуги, но приказ 138 запрещает это делать при оказании ГОБМП или ОСМС. Этот вопрос требует прояснения", – подчеркивает спикер.
"Мы готовы прорабатывать сооплату, и не только как механизм сдерживания, но и как инструмент стимулирования частных игроков. Но не в 2020 году. В 2020 году позвольте нам зайти в систему в принципе, чтобы люди поняли и привыкли. Я знаю, что многие люди готовы платить, но далеко не все. Мы будем внедрять сооплату и будем стимулировать в этом сегменте добровольное медстрахование", – прокомментировал министр здравоохранения.
И добавил, что необходимо "всем вместе" работать над тем, чтобы пациенты уходили от оплаты кешем, и заработала предоплаченная система.
"Мы неоднократно предлагали сектору добровольного медстрахования прийти с предложениями. Мы готовы думать, что делать дальше. Потому что очень много услуг вне ГОБМП и ОСМС остается – это реалии, и для людей это все равно большая карманная нагрузка. И мы хотели бы, чтобы частное медстрахование развивалось как дополнительное медицинское страхование", – рассказал глава ведомства.
Он согласился с тем, что много медицинских услуг находится за пределами ГОБМП и ОСМС.
"Для защиты финансовых интересов населения мы готовы обсуждать модели, как совместить частное и обязательное страхование, как вовлекать ассистанс-компании. Конкретных предложений пока не поступает, но мы готовы провести встречу с этими компаниями, я приглашаю их в сентябре. Этот вопрос не требует решения сегодня, это эволюция нашей системы", – сказал Елжан Биртанов.
Елена Тумашова
