/img/tv1.svg
RU KZ
Ожидания и реальность: как работает обязательная медстраховка

Ожидания и реальность: как работает обязательная медстраховка

Исследование inbusiness.kz о том, как страховая система здравоохранения столкнула права пациентов и обязанности врачей.

08:12 29 Январь 2020 10784

Ожидания и реальность: как работает обязательная медстраховка

Автор:

Катерина Клеменкова

Фото: Максим Морозов

– Обязательно зайдите на прием к заведующей! – нежнейшим голосом сказала медсестра, но прозвучало это как-то зловеще…

– Зачем к заведующей? – принимая из рук медсестры конверт с рентгеновским снимком, молодая женщина еле устояла на подкашивающихся ногах.

– Просто заведующая хочет с вами переговорить, – любезно объяснила медсестра.

«Такая забота о здоровье», – не в силах сдерживать приступы сильного кашля, женщина отправилась на поиски нужного кабинета. В коридорах – неутихающий гул из людских голосов, кашля, чихания, шарканья ног и хлопанья дверей. Кабинет заведующей нашелся не сразу. Дверь в кабинет была перекрыта очередью…

Жительница Усть-Каменогорска Жанна К. подхватила пневмонию в канун нового 2020 года (здесь и далее имена некоторых героев изменены по их просьбе). Пневмония – это опасная инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем. Протекать болезнь может по-разному, а основные симптомы – это затрудненное дыхание и усиливающийся кашель (в некоторых случаях высокой температуры может не быть). Сам пациент не сможет определить, пневмония у него или нет – диагноз должен поставить врач на основе осмотра, рентгена и анализов. Врач должен назначить лечение. Если качественная медпомощь не будет оказана вовремя, болезнь может закончиться летально.

Врачи об этом знают, но все равно, в рамках каких-то своих внутренних протоколов и в ущерб больному заставляют бегать по кабинетам: пройти скрининг-обследование, зайти на прием к заведующей, только для того чтобы начальница повторила уже известный пациенту диагноз. Таких случаев, когда медперсонал принимает решения не в интересах больного, а руководствуясь внутренними протоколами, немало. Как будто главное не результат лечения, а количество оказанных медицинских услуг и пройденных кабинетов…

Часть 1. НЕ быстро или НЕ бесплатно

Теперь, с января 2020 года, в стране заработала страховая система здравоохранения. Глава минздрава Елжан Биртанов обещал, что зарплаты врачей вырастут, а пациентов будут лечить лучше, бесплатно снабжать лекарствами и всеми видами диагностики…

Но, по сути, изменилось немногое. Все те же коридоры, битком набитые посетителями, обязательные к исполнению протоколы и отказы в своевременном обследовании и лечении.

«Систему ОСМС просто неправильно поняли. Люди думают, что все должно стать лучше, чем раньше. Но на самом деле в рамках ОСМС пока все осталось так же, как и было. Пройдет некоторый промежуток времени, прежде чем ситуация выровняется», – объясняет директор ТОО «Независимый консалтинг медицинского сообщества» Даурен Нурсапанов.

Опираясь на закон «Об ОСМС» Нурсапанов считает: быстро и при этом бесплатно получить квалифицированную помощь в поликлинике не получится, записываться к узким специалистам, быть может, придется за месяцы вперед, все зависит от нагрузки врача.

«Очень много людей нуждаются в консультации узкого специалиста, но доктор работает в медучреждении всего четыре часа, по нормативам прием длится 20 минут. За это время специалист не всегда успевает принять всех, и поэтому идет запись на другой день. Так образуется длинная очередь, но от количества прикрепленного населения», – описывает ситуацию Нурсапанов и добавляет, что преимущества у ОСМС, конечно же, есть, к примеру, можно бесплатно сделать магнитно-резонансную томографию, чего раньше не было, пройти КТ диагностику, получить услуги стоматолога: «ОСМС дает расширенный пакет услуг, ранее не предусмотренных в ГОБМП. Да, придется ждать, потому что поставщиков медуслуг, которые работают в системе ОСМС, у нас на самом деле мало».

Проще говоря, бесплатная медпомощь и диагностика доступна только в длинной очереди. Нужна, к примеру, человеку операция, а ему говорят: «Ждите». Можно ждать неделю, можно месяц, можно полгода или год. Актюбинец Артем Головня, который получил страшные ожоги, пытаясь вытащить из огня пенсионера, уже восемь месяцев ждет, когда ему оформят квоту в ожоговый центр Нур-Султана или Алматы.

Впрочем, всегда есть возможность все сделать оперативно, но за деньги.

Врачи в поликлиниках так и говорят пожилым людям, нуждающимся в операции: «система ОСМС не отрегулирована, может быть, только в апреле все начнет работать как надо, а пока по-прежнему платные медуслуги и обязательные благодарности никто не отменял».

Часть 2. Объем для частной клиники

Жительница Алматы Камила Н. уже в январе этого года лечила от отита десятилетнюю дочку.

«Я обзвонила несколько частных лор-клиник, чтобы записать ребенка на лечение. А мне говорят, что не работают по системе ОСМС, и называют сумму, в которую обойдется прием и диагностика».

Счет, который выписали за прием, диагностику и лечение в частной лор-клинике, женщина описывает как «космический».

«Преимущества ОСМС для частных клиник пока незаметны, так как тарифы все так же мизерные. Минздрав обещает, что поднимет тарифы, но пока этого не сделал. Если у нас прием врача высшей категории стоит 6 тысяч тенге, то государство оценивает эту услугу в 500-700 тенге. Поэтому хорошим частным клиникам работать по системе ОСМС пока не очень интересно», – в беседе с корреспондентом inbusiness.kz рассказал исполнительный директор сети ЛОР Центров «Ай-медикус» Алмат Нурбаев.

«Люди думают, что можно пойти в любую частную клинику и потребовать бесплатное обследование и лечение. Нет, так это не работает, – говорит Даурен Нурсапанов. – Получить лечение у узкого специалиста можно только по назначению участкового врача и только в той клинике, с которой у медучреждения, к которому прикреплен пациент, заключен договор».

Не совсем понятно и как распределяются объемы (читай финансы) между медицинскими учреждениями. По словам самих медиков, любая клиника может внести себя в базу поставщиков медицинских услуг, но не факт, что объемы получат все. В ФМС (Фонд медицинского страхования) работает специальная комиссия, которая следуя каким-то правилам, распределяет эти самые объемы между медицинскими учреждениями.

Из официального ответа минздрава на запрос inbusiness.kz, следует, что оплата медицинских услуг производится не по факту их оказания, а по плану.

Процесс планирования включает следующие этапы:

  • оценка прогнозной потребности населения в медицинской помощи в рамках ГОБМП (гарантированного объема бесплатной медицинской помощи) и в системе ОСМС;
  • планирование объемов медицинских услуг в рамках ГОБМП и в системе ОСМС;
  • определение объемов бюджетных средств в рамках ГОБМП и прогнозного объема затрат для оплаты медицинской помощи в системе ОСМС;
  • формирование плана закупа медицинских услуг в рамках ГОБМП и в системе ОСМС.

«По какому принципу в комиссии планируют, кто будет получать, а кто нет, – непонятно. Поэтому далеко не все медицинские учреждения оказывают услуги в рамках обязательного страхования. Возможно, основной объем делится между государственными поликлиниками, а остальное оставляют частным», – рассуждает Нурбаев.

Из-за непонятного распределения объемов людей стали откреплять от одних поликлиник и прикреплять в другие, причем без их ведома.

«На основании публикаций в социальной сети Facebook по городу Алматы наблюдается массовое нарушение прав пациентов по перераспределению. Со слов пациентов, их прикрепляют к частным медорганизациям без их ведома, более того, в нарушение норм законодательства РК», – написала на своей странице в Facebook председатель городского общества инвалидов «Подранки-Шарасыздар» Галия Тобатаева.

Часто поликлиники отказывают в прикреплении. В алматинской поликлинике медцентра управления делами президента РК (в народе совминовская) желающим прикрепиться отвечают, что «акция по прикреплению давно прошла, кто успел, тот успел». При этом новые пациенты (из числа тех, кто успел по акции) не получат столько же услуг, сколько ранее прикрепленный контингент (высокопоставленные чиновники), для которых у поликлиники есть своя скорая помощь, услуги массажа, санаторное лечение, стоматология и пр., что для обычных полисов ОСМС доступно лишь за отдельную плату.

Есть и еще один не менее интересный момент. Если зайти на сайт госзакупок,  можно увидеть, что в рамках ГОБМП в 2020 году государство выделило 104 млрд тенге, а в рамках ОСМС – 55 млрд.

Однако поликлиники, не разобравшись в страховой системе, постарались взять тендеры в рамках ОСМС. Тендеры в рамках ГОБМП медучреждения интересовали в меньшей степени. Но уже первый месяц работы показал, что такой выбор был ошибкой. Работающие люди не ходят по поликлиникам, частые посетители медучреждений – это пенсионеры, инвалиды, дети и другие, относящиеся к 15 льготным категориям граждан, взносы за которых платит государство.

Часть 3. Деньги фонда

Ежегодно на здравоохранение в Казахстане выделяется очень низкий процент от ВВП –3,5%. Как считают специалисты, на такие деньги построить качественную систему здравоохранения невозможно. К примеру, в Германии и США на здравоохранение тратят 11,1 и 17,1% от ВВП соответственно.

С 2011-го по 2018 год число больничных организаций в Казахстане сокращалось почти каждый год. В 2011 году в стране работало 1009 больниц, а в 2018-м – только 788 (к слову, в 1991 году в стране было 1805 больничных организаций). Сокращение количества больниц сопровождалось многочисленными жалобами на низкие зарплаты врачей и высокую нагрузку.

Если более детально посмотреть статистику медицинских услуг,  больничными организациями в третьем квартале 2019 года оказано услуг на 189 583,5 млн тенге (или 56,1%). Организации, занимающиеся общей врачебной практикой, за этот же период оказали услуги на 45 491,7 млн тенге (или 13,5%).

Экспертная оценка гласит, такая статистика может свидетельствовать только об одном: казахстанцы по большей части не лечатся, а спасаются. То есть обращаются к врачам в самый последний момент, для лечения острых, запущенных болезней.

В 2015 году был принят закон, делающий систему здравоохранения страховой, чтобы пациенты могли получать всю необходимую медпомощь, а врачи – высокую зарплату.

Два с половиной года (с июля 2017-го) Фонд медицинского страхования (ФМС) получал страховые взносы от населения и готовился к тому, чтобы решительно изменить здравоохранение в лучшую сторону.

На что тратились эти деньги – неизвестно, тем не менее, каждый год ФМС отчитывается, сколько млрд собрал. К примеру, общая сумма поступлений за шесть месяцев 2017 года – 32,1 млрд тенге, а в декабре 2019 года поступления в фонд медицинского страхования составили 12,6 млрд тенге. То есть поступления в фонд растут, только ситуация в отечественной медицине в лучшую сторону не меняется.

Между тем общая численность работников фонда по состоянию на 31 декабря 2018 года составила 615 человек. Из них ключевой управленческий персонал состоит из восьми членов правления фонда во главе с министром здравоохранения Биртановым, общая сумма вознаграждения ключевого управленческого персонала составила 190 млн тенге за 2018 год…

Катерина Клеменкова

Почему МСБ не спешит получить льготы по ОСМС?

В Восточном Казахстане только 3,2% от всех субъектов МСБ внесли своих работников в базу ОСМС, для того чтобы освободить их от уплаты отчислений в ФОМС.

31 Июль 2020 08:13 12487

На сегодняшний день по ВКО освобождены от уплаты налогов, в том числе ОСМС, четыре крупных предприятия и 14 821 субъект малого и среднего предпринимательства.

По данным директора филиала НАО ФОМС по ВКО Галымжана Абилова, крупный бизнес уже внес своих работников в базу обязательного социального медицинского страхования Saqtadyry, и их общее число на данный момент составляет 5232 человека. А вот по субъектам МСБ из 14 821 организации, которые входят в 29 «освобожденных» категорий, зарегистрировали своих работников в Saqtadyry всего 483 организации. Это всего 3,26%, или 5525 человек.

По постановлению правительства № 224 от уплаты социального налога, ИПН, обязательных пенсионных взносов, соцотчислений, взносов и отчислений на ОСМС по Казахстану были освобождены 10 крупных предприятий до 10 июля 2020 года и 29 категорий малого и среднего предпринимательства – до 1 октября 2020 года. Их перечень есть в приложениях к постановлению.

«По ВКО значились четыре крупных предприятия, которые подпадали под эту категорию, с общим количеством 5141 человек. Это были исторические данные, но все четыре предприятия актуализировали свои данные, и число сотрудников увеличилось до 5232 человек, – рассказал Галымжан Абилов. – Всем сотрудникам присвоен статус временной застрахованности. Они смогут получить медицинскую помощь в полном объеме по пакету ОСМС».

Что же касается 29 категорий МСБ, то сложность, по словам Галымжана Абилова, заключается в том, что эти субъекты не проявляют свою инициативу.

«Само постановление вышло 20 апреля, но до сих пор некоторые наши предприниматели не зарегистрировали своих работников в базе «Сактандыру» для присвоения им статуса временно застрахованного. Возможно, по незнанию либо ТОО или ИП не функционируют или временно приостановлены, а информация о них как о работающих предприятиях все еще «висит» в базе. Мы же берем общие исторические данные, потому что делать сортировку по такому большому количеству субъектов МСБ мы не можем, – объяснил Галымжан Абилов. – Конечно, я не могу на 100% утверждать, что эти категории предпринимателей не продолжают делать отчисления в ФОМС, но такой риск есть».

Он считает, что сегодня созданы все условия, чтобы эти работодатели занесли своих сотрудников в информационную систему Saqtadyry.

«Если работник обратится в медицинскую организацию и там выяснится, что он не застрахован ввиду отсутствия выплат, то есть риски в том, что он в полном объеме не получит медицинскую помощь по пакету ОСМС. Хотя он работает сейчас и до этого делались отчисления в ФОМС», – добавил Галымжан Абилов.

Он предупреждает: для того чтобы этого не произошло, нужно зайти в систему Saqtadyry по ссылке.

«Также управление предпринимательства и индустриально-инновационного развития ВКО направило во все региональные акиматы соответствующие письма, что есть необходимость предупредить МСБ о том, что имеется такая возможность: пройти по ссылке, найти свой БИН и зарегистрировать всех своих работников для присвоения статуса временно застрахованного», – говорит Галымжан Абилов.

Можно также скачать мобильное приложение Qoldau24/7, найдя БИН организации, загрузить справку с места работы или приказ о приеме на работу, нажав кнопку «сохранить», а затем «отправить», и в информационной системе Saqtadyry появится временный статус застрахованности.

По его словам, филиал ФОМС по ВКО сегодня получил контактные данные организаций и начал их обзвон, чтобы персонально довести информацию до каждого юридического лица.

Ольга Ушакова


Подпишитесь на наш канал Telegram!

Сколько ФСМС будет платить за лечение КВИ

И что изменится после критики населения?

27 Июль 2020 11:20 12749

Фото: kapital.kz

В июле тарифы для медицинских организаций были увеличены. Об этом сообщил новый новый глава фонда Болат Токежанов.

Напомним, что ранее тарифы в зависимости от типа стационара составляли 10-15 тыс. тенге. Теперь за каждый койко-день в провизорном стационаре фонд будет платить более 22 тысяч тенге. Пребывание в круглосуточных стационарах обойдется в 32 тысячи тенге, за лечение больного в реанимации – около 70 тысяч тенге за койко-день.

Рост стоимости позволит повысить качество помощи и привлечь частников к лечению больных пневмонией и коронавирусом, уверены в ФСМС.

Кроме того, лечение легкой степени КВИ одного пациента составит 292,6 тыс. тенге, средней – 446,1 тыс. тенге, тяжелой – 1,5 млн тенге. За лечение крайне тяжелой степени фонд оплатит 1,7 млн тенге за одного пациента.

В эти суммы входит и лекарственное обеспечение. Но, комментируя вопрос журналистов о том, что казахстанцам приходится искать препараты для своих родных, находящихся в больнице, и платить за свой счет, в фонде ответили, что по таким фактам будут разбираться.

«Медорганизации не должны вынуждать граждан тратить деньги из своего кармана», – говорит управляющий директор Азамат Умертаев.

На амбулаторном уровне за счет средств ОСМС предусмотрено, что дети бесплатно будут обеспечены антибактериальными и жаропонижающими препаратами; взрослые – антибактериальными средствами по нозологии внебольничной пневмонии. Минздрав еще расширит список бесплатных лекарств, выдаваемых по назначению участковых, в него войдут парацетамол, ибупрофен, ривароксабан, апиксабан, дабигатран.

На брифинге прозвучали вопросы и по бюджету фонда. Как заверило новое руководство, ФСМС ожидают «масштабные преобразования», за счет которых будет сэкономлен 1 млрд тенге. Пересмотру подвергнутся штат, внутренние процессы.

Оптимизации подлежат услуги пиара, это 102 млн тенге, IT-расходы – 180 млн тенге, аренда офисов – 95 млн тенге, командировочные – 100 млн, полиграфические услуги – 31 млн, мебель, оргтехника – 270 млн тенге.

По данным председателя правления, поступления в ФСМС на первое полугодие составили 260 миллиардов тенге, из них больше половины – средства государства, 147 млрд тенге.

76 млрд перечислили работодатели и 37 млрд – самозанятые. Остаток активов Фонда медстрахования на 1 июля 2020 года составляет свыше 361 миллиарда тенге.

На работу мобильных бригад будет направлено 7,7 млрд тенге (до конца года планируется 1,4 млн выездов на дом).

Планируется, что после выздоровления пациенты за счет ОСМС будут направлены в санатории либо в реабилитационный центр. Но этот вопрос еще прорабатывается.

«Я и моя семья переболели КВИ. Да, мы столкнулись с теми же проблемами. Но с учетом того, что я пришел в Фонд медстрахования, мы предпринимаем определенные попытки и хотим в этой части максимально приблизиться к населению и принять своевременные меры», – говорит новый глава ФСМС.

Он признался, что лечился амбулаторно и на тот момент не предусматривалось лекарственного обеспечения, поэтому все препараты он приобретал самостоятельно. Болат Токежанов пообещал со своей стороны, что деятельность фонда будет прозрачной.

Айгуль Тулекбаева


Подпишитесь на наш канал Telegram!