Правительство планирует ввести обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) с января следующего года, хотя до этого сроки были отнесены к 2020 году по причине неполного охвата системой граждан страны: из системы выпадало самозанятое население. Проблему самозанятых еще не решили, и форсирование ОСМС кроется в финансах. Существенный дефицит бюджета заставляет правительство бежать быстрее и начать расходовать деньги ФОМС годом раньше. О готовности ОСМС работать с частными клиниками и о том, как казахстанцев будут лечить в рамках новой системы, рассказала председатель правления страховой компании Sinoasia B&R Ляззат Буранбаева.
– Правительство намерено вернуться к запуску ОСМС годом ранее, планируя решение отдельных проблем к 2019 году. 600 частных клиник подписали соглашение с ФОМС на обслуживание населения в рамках ГОМБП. Насколько, на Ваш взгляд, система готова к запуску?
– Переход от действующей системы государственного обеспечения бесплатной медицинской помощью (ГОБМП) к системе обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) и экстренной бесплатной помощи (ГОБМП) предполагает решение двух основных задач.
Первое – сбор и учет взносов ОСМС в фонд социального медицинского страхования. Второе – оплата и учет медицинских услуг, предоставленных в соответствии с программами ОСМС и ГОБМП. При этом фонд становится центральным звеном этой системы, и возможность переноса сроков запуска ОСМС во многом зависит от готовности и возможностей этой организации эффективно выполнять эти две задачи, что зависит не только от нее самой, но и от решений, принимаемых правительством и парламентом Республики Казахстан.
В этом году фонд принял от министерства здравоохранения функции взаимодействия с медицинскими организациями и оплаты медицинских услуг в рамках действующей системы ГОБМП. Система оплаты медицинских услуг, разработанная Минздравом, хотя и довольно громоздкая и излишне зарегулированная, имеет в своей основе разумные принципы работы с медицинскими организациями. Опираясь на эту основу и с учетом опыта работы медицинских страховщиков с программами добровольного медицинского страхования, фонд имеет возможность за этот год разработать улучшенные механизмы и повысить эффективность взаимодействия с медицинскими учреждениями, а также пересмотреть принципы отчетности и снизить административную нагрузку, связанную с ведением учета и отчетности в рамках ОСМС.
Задача обеспечения эффективного сбора и учета взносов ОСМС является более сложной, и не столько с точки зрения технологии, процедур и разработки соответствующего программного обеспечения, сколько с точки зрения обеспечения охвата населения системой ОСМС. В Казахстане более 25% населения являются самозанятыми, то есть не имеют зарегистрированных источников дохода, но в то же время не могут быть отнесены к специальным категориям населения, за которых взносы ОСМС осуществляет государство. Таким образом, механизм взыскания отчислений и взносов ОСМС у источника выплаты дохода, который применяется в отношении работодателей и работников, индивидуальных предпринимателей, а также лиц, получающих доходы в рамках гражданско-правовых договоров, не действует в отношении таких самозанятых, и для них должны быть разработаны другие механизмы.
С другой стороны, граждане могут иметь несколько официальных источников дохода, и должны быть разработаны механизмы, при котором такие граждане не будут выплачивать в фонд взносы в размерах больших, чем определено законом об ОСМС. Поэтому, пока не будут решены вопросы обеспечения всеобщего охвата населения и обеспечения справедливой нагрузки системы ОСМС на работающих, система ОСМС не может быть введена. При этом если задача оплаты и учета медицинских услуг в системе ОСМС может быть решена фондом самостоятельно, то задача обеспечения эффективного сбора и учета взносов ОСМС во многом находится вне компетенции фонда и требует решений на уровне правительства и парламента
– Как изменится работа клиник, когда начнет действовать программа? Почему клиникам интересно участвовать в программе ОСМС?
- Что касается медицинских поставщиков, то для них участие в системе ОСМС не будет значительно отличаться от участия в системе ГОБМП, поэтому говорить о каких-то кардинальных изменениях в связи с введением ОСМС не приходится. Но мы надеемся, что за год работы фонда в направлении совершенствования систем взаимодействия и оплаты медицинских услуг будут устранены ненужные условия и излишняя регламентация деятельности, а также усовершенствованы используемые базы данных и пересмотрена система отчетности. Для частных клиник, которые привыкли оказывать качественные услуги своим пациентам, государственная система представляется довольно нелогичной.
Например, каждая медицинская организация, работающая в системе ГОБМП, имеет право заявить только одного врача общей практики (ВОП) на каждый участок, обслуживающий до 2000 человек. Вся первичная помощь должна осуществляться только этим врачом, при этом он должен принимать 20 человек в день и еще посетить трех пациентов на дому в этот же день.
Во-первых, понятно, что этот норматив просто не дает времени врачу нормально работать с пациентом, учитывая, что он от руки должен сделать соответствующие записи в журнале регистрации приемов, а также в амбулаторной карте пациента и к тому же ввести информацию в многочисленные базы данных Минздрава. И еще, как предполагается, пешком дойти до трех пациентов в день и оказать им медицинскую помощь. Во-вторых, заработная плата такого врача регламентируется и является очень низкой. В-третьих, не разрешается разделить участок между двумя врачами общей практики, работающими посменно, например на полставки, что не позволяет обеспечить эффективную нагрузку и оплату труда медицинского персонала в частной клике и заинтересовать врачей работать по государственной программе.
Например, почему до сих пор Минздрав требует ведения определенной медицинской документации только вручную – и это когда весь мир уже вовсю обсуждает перспективы искусственного интеллекта, не говоря о повсеместном распространении электронных систем и документооборота?
Конечно, в 2018-м планируется переход на цифровизацию медицинского документооборота, например, уверяют, что ежемесячная отчетность в Горздрав будет только в электронном виде, однако при проверках никто не отменяет бумажные записи. Кому нужны свыше 40 отчетов с дальнейшей разбивкой в месяц от каждого медицинского поставщика, и кто их в состоянии проанализировать?
И этот список странных требований и процедур можно продолжать и продолжать. Учитывая, что государственные тарифы на медицинские услуги во многих случаях в пять раз ниже тарифов в частном секторе, ожидать в этих условиях активное участие частного сектора в программе ГОБМП сегодня и завтра в программе ОСМС не приходится. Если фонд сможет внедрить более разумные процедуры и механизмы взаимодействия с медицинскими поставщиками, можно будет привлечь к участию в системе ОСМС гораздо больше тех 600 поставщиков, которые зарегистрированы сегодня и участие которых, за редким исключением, в государственной системе очень ограничено. Например, числом участков или только определенными видами медицинских услуг.
– Как будут встроены в системы ассистансы?
– Если мы говорим о медицинских ассистансах, как различных видах объединений нескольких поставщиков медицинских услуг, то их участие в системе ГОБМП и в будущем в системе ОСМС, если не будут введены коренные изменения в механизмы взаимодействия с медицинскими поставщиками, не представляется возможным. Использование медицинского ассистанса предполагает, в первую очередь, отсутствие "привязки" оказания услуг к одному медицинскому поставщику. По примеру добровольного медицинского страховании, когда застрахованный может обратиться за медицинскими услугами в любую клинику из заявленной сети медицинского ассистанса. В нашей же действующей системе ГОБМП у нас не только привязка к конкретному медицинскому поставщику, но даже к конкретному врачу, который ни в коем случае не должен пользоваться при оказании услуг какой-либо другой помощью, даже административной, кроме помощи трех прикрепленных медсестер.
Отвечая на вопрос, могу заключить, что для введения ОСМС в 2019 году и фонду, и правительству нужно проделать огромную работу в плане законодательных инициатив, совершенствования имеющегося и разработки нового программного обеспечения для ведения эффективной деятельности фонда, разработки и совершенствования механизмов и процедур как сбора и учета взносов и отчислений ОСМС, так и взаимодействия с медицинскими поставщиками. Если механизмы взаимодействия с медицинскими поставщиками в системе ОСМС останутся такими же неэффективными, излишне зарегламентированными и забюрократизированными, как в системе ГОБМП, то не приходится ожидать, что эта система будет интересна для частных медицинских организаций. Безусловно, частный сектор будет каким-либо образом участвовать в этой системе, но масштабы его вовлеченности полностью зависят от того, насколько фонд создаст нормальные условия для оказания медицинских услуг в системе ОСМС.
Учет и контроль
– Как, на Ваш взгляд, должна быть выстроена система учета расходования средств ГОМБП? Каковы должны быть стимулы для клиники, чтобы на пациента тратили нужное количество денег, не больше, но и не меньше?
– В настоящее время предусмотрена следующая система оплаты медицинских услуг в системе ГОБМП, исключая экстренную медицинскую помощь, которая в будущем будет выделена из системы ОСМС в систему ГОБМП. Прежде всего, первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) – подушевое финансирование. За качество оказанных услуг добавляется стимулирующая надбавка (СКПН). В случае выявления каких-либо недочетов при оказании услуг соответствующие суммы снимаются.
Далее идут высококвалифицированные диагностические услуги (ВКДУ) – по тарифам ГОБМП. Затем следует оплата за оказанные услуги, где установлен верхний предел оказания таких услуг, чтобы контролировать потребление. Еще есть стационарная помощь – по направлению ПМСП, где оплата проводится по факту оказания на базе клинико-затратных групп, для контроля над потреблением введена квотная система.
В своей основе эта система оплаты медицинских услуг вполне соответствует международной практике и позволяет обеспечить разумный контроль над потреблением медицинских услуг. Но действующие в настоящее время конкретные механизмы и процедуры реализации этой системы оплаты медицинских услуг, а также система отчетности и практика проводимых проверок вызывают множество вопросов относительно их целесообразности и эффективности и, на наш взгляд, требуют полного пересмотра.
– Что здесь Вы имеете в виду?
– В нашей стране лицензия на предоставление медицинских услуг принадлежит медицинской организации, которая и является субъектом системы ГОБМП, а в будущем ОСМС. Медицинская организация, как юридическое лицо, несет ответственность перед фондом за качество и обоснованность оказанного лечения и за свои медицинские кадры. Поэтому необходимо дать возможность медицинской организации самостоятельно определять порядок оказания медицинских услуг, какие именно кадры будут привлечены к работе по ГОБМП (ОСМС) и в какой мере, устанавливать самостоятельно нормативы работы для врачей и так далее.
Например, рассмотрим оказание амбулаторно-поликлинических услуг. Подушевое финансирование на уровне амбулаторно-поликлинической помощи – это единственный механизм, разработанный в мире, который позволяет исключить заинтересованность врачей в "раскручивании" пациентов либо приписок, но то, каким образом он реализован в нашей системе, совершенно меняет ту концепцию, которая заложена в основе этого механизма.
Смысл подушевого финансирования в том, чтобы стимулировать медицинскую организацию регулировать оказание медицинских услуг в пределах определенного контингента пациентов – здоровый человек может вообще не обратиться за медицинскими услугами, тогда как больной может получить услуг на сумму, намного превышающую приходящуюся на него сумму подушевого финансирования. А также оказывать только те медицинские услуги, которые необходимы для постановки диагноза и лечения, и в результате получить финансовую отдачу за эффективное управление выделенного финансирования.
При подушевом финансировании отпадает необходимость в огромном количестве экспертов, которые проверяют обоснованность предоставленных медицинских услуг и расходы на них, поскольку для фонда все расходы уже заранее определены. Фонд должен вмешиваться только тогда, когда от граждан поступают жалобы на несвоевременное оказание медицинской услуги, на необоснованный отказ от предоставления каких-либо услуг либо на некачественное лечение, при этом такая система обратной связи должна быть наиболее удобной и доступной именно для граждан.
В нашей же действующей практике регламентируется количество и даже персональный состав врачей, которые оказывают такие услуги. А также то, каким образом медицинская организация должна предоставлять услуги, вплоть до количества и размера помещений, и то, какая должна быть нагрузка на врача. Этот список можно долго продолжать.
О какой самостоятельности медицинской организации может идти речь? Почему, несмотря на подушевое финансирование, у нас целая армия проверяющих, которые, кстати, значительно увеличивают административные затраты фонда и по несколько раз в год проверяют медицинские учреждения, сбивая их с рабочего ритма? Почему нельзя наладить камеральный или дистанционный контроль и инспекции через определенные годовые промежутки времени, как налажены в налоговой инспекции и финансовом надзоре, особенно учитывая огромное количество собираемой с медицинских учреждений информации и отчетности? И таких вопросов очень и очень много.
Эксперты фонда должны скорее сконцентировать свое внимание на анализе поступающей информации и выделении действительно болевых моментов, а не выискивать, в какой амбулаторной карте не указана группа крови или не указан адрес проживания прикрепленного гражданина или насколько подпись в заявлении на прикрепление совпадает с подписью в удостоверении. Фонд должен иметь систему, которая исключит любое дублирование прикрепления граждан к медицинским учреждениям, чтобы не проводить работу, которая более соответствует расследованию уголовных дел. Лучше расследовать и наказывать за случаи, когда пропущено серьезное заболевание, когда смерти пациента можно было бы избежать и так далее.
– Что здесь можно сделать?
– Возможно, нужно пересмотреть систему доплат к подушевому финансированию и ввести доплату за превышение процента хронических больных, инвалидов или пожилых людей, прикрепленных к конкретной клинике. В действующей практике мало того, что такая клиника затратит гораздо больше ресурсов на оказание медицинских услуг своему контингенту, она также имеет гораздо меньшие шансы получить СКПН, поскольку у нее более высока вероятность, например, смертности, чем поликлиника, у которой основным контингентом являются молодые люди. Да и само применение критериев СКПН должно быть пересмотрено.
Например, в действующей практике выявление туберкулезных больных, да и вообще всех хронических больных, в том числе и онкобольных, – это отрицательный индикатор в работе ПМСП. Во-первых, эти больные могли перейти из другой медицинской организации системы ПМСП и наказывать ту медицинскую организацию, которая выявила заболевание пациента, что является совершенно несправедливым. Во-вторых, диагностика заболевания на ранних стадиях является скорее благом, чем недостатком, поскольку позволяет своевременно вылечить человека. А действующая система СКПН стимулирует медицинские организации скрывать таких пациентов и всячески от них "избавляться", и в результате мы получаем диагностику заболевания уже на терминальной стадии, когда скрыть такое заболевание уже невозможно.
В-третьих, нужно понимать дифференциацию в уровне жизни и, соответственно, в условиях проживания и заболеваемости в различных регионах страны и даже в пределах одного города. Например, в Алматы самые высокие выявления социально значимых заболеваний –в Алатауском районе, самые низкие – в Бостандыкском. Соответственно, усилия по выявлению и управлению этим процессом разные. Но финансирование одинаковое.
Мы очень надеемся, что фонд, после того как он принял от Минздрава действующую систему оплаты медицинских услуг, внимательно изучит действующую практику и внесет изменения, которые позволят обеспечить более эффективное расходование государственных средств на медицинскую помощь и более высокое качество оказания медицинских услуг.
– Правительство обещает пересмотреть структуру ГОМБП в сторону сокращения излишних услуг, которых сейчас порядка трехсот. Вам, как практикующей стороне, как видится это сокращение? Что надо оставить, что убрать?
– По нашему мнению, в ГОБМП нет излишних услуг. Все эти услуги требуются, и даже их порой недостаточно для эффективного лечения пациентов и превентивных мероприятий. Тут вопрос в другом – какие именно услуги можно вывести в платные, но, естественно, предусмотрев защиту для социально уязвимых категорий населения, например как с услугами МРТ и КТ. И здесь, скорее, работа для статистиков и экономистов, а не медиков, и решение зависит исключительно от возможностей фонда оплачивать услуги. Скорее всего, будут исключаться наиболее дорогостоящие и редко использующиеся услуги.
– Обязательное медицинское страхование покрывает лишь первичную помощь. Сложные заболевания надо лечить через квоты, что не всегда бывает доступно. По официальной статистике, 70% всех пациентов приходят в клиники с запущенными хроническими заболеваниями. То есть им нужна не профилактика, а лечение. Как Вы думаете, как будет организован процесс лечения на практике, исходя из двух пакетов ФОМС: страхового и ГОМБП?
– Обязательное медицинское страхование покрывает практически все виды медицинской помощи, и лечение большинства хронических заболеваний, а также стационарное лечение, является частью ОСМС. Наверное, вы все-таки имеете в виду критические заболевания (как онкология, системные заболевания и так далее), которые оплачиваются в рамках пакета ГОБМП. Квоты на лечение в системе ГОБМП будут всегда выделены всем, кто в таком лечении нуждается, но действительно, иногда им приходится долго ждать своей очереди, а для определенных категорий больных это ожидание может оказаться фатальным. К сожалению, вопрос очередей в государственной системе медицинского обеспечения не решен ни в одной стране мира, и именно поэтому спрос на добровольное медицинское страхование всегда и везде существует. Например, мы предлагаем страховой продукт французского специализированного страховщика, который позволяет в случае впервые диагностированного критического заболевания получить частное лечение, в том числе за рубежом, полностью оплаченное страховщиком, причем стоимость этого продукта является вполне доступной для большинства казахстанских граждан, имеющих работу, и за него можно оплачивать даже помесячно.
Что касается организации лечения в системе ОСМС+ГОБМП, то фонд является оператором обоих пакетов. Поэтому распределение, какие услуги будут оплачиваться из каких средств, не должно заботить пациента (если он является участником ОСМС). Процесс лечения будет организован в соответствии с имеющейся практикой – медицинская организация ПМСП, впервые поставившая диагноз, проводит все процедуры, требуемые для лечения, в рамках ОСМС или направляет пациента на соответствующее лечение в рамках ГОБМП с уведомлением фонда.
– С каких мероприятий, на Ваш взгляд, нужно начинать переход к усиленной профилактике, которая со временем должна сократить хронические заболевания? Каких ошибок следует избежать?
– Все эти мероприятия были давно разработаны гениальным русским врачом Семашко и действовали в бывшем СССР. Нам просто нужно снова вспомнить и внедрить эту систему.
Татьяна Батищева
