Возможность внедрения системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) уже с января 2019 года активно обсуждается на уровне правительства. При этом, напомним, в прошлом году было принято решение отложить ее внедрение до 2020 года, пересмотрены ставки и сроки уплаты взносов в Фонд социального медицинского страхования (ФСМС). Какова сейчас ситуация с платежами в фонд, достаточно ли в нем денег и насколько система готова к "досрочному" запуску, в интервью abctv.kz рассказала председатель правления ФСМС Елена Бахмутова.
– Елена Леонидовна, каков сейчас объем поступивших средств в фонд и каковы прогнозы по поступлениям до конца 2018 года?
– Как вам известно, за прошлый год, когда предполагалось, что пакет медицинского страхования будет вводиться уже в 2018 году, были произведены отчисления, начиная с 1 июля, со стороны работодателей, отчисления со стороны индивидуальных предпринимателей и субъектов частной практики (нотариусы, адвокаты и так далее), также были взносы физических лиц, которые работают по договорам гражданско-правового характера. За весь прошлый год мы собрали сумму 32,1 миллиарда тенге.
В конце прошлого года были приняты поправки в законодательство по вопросам внедрения обязательного медицинского страхования, согласно которому обслуживание по пакету услуг социального медицинского страхования отложено до 1 января 2020 года. И также был внесен ряд изменений в категории плательщиков. В текущем году в ФСМС не поступает ряд платежей, которые ранее были запланированы, если бы вводился полностью пакет социального медицинского страхования с января 2018 года, и в настоящее время платежи осуществляют только работодатели в размере 1,5% от доходов своих работников. При этом доход работников берется в пределах 15-кратной минимальной заработной платы.
Что касается других категорий – индивидуальных предпринимателей, владельцев частных практик, физических лиц, которые работают по договорам гражданско-правового характера с юридическими лицами, то все эти категории сейчас не платят, они начнут делать взносы, только когда запустится пакет социального медицинского страхования.
Точно так же не вводились и взносы от государства за 14 льготных категорий населения, они также отложены до запуска пакета услуг ОСМС. Соответственно, были скорректированы прогнозы по поступлениям в ФСМС на 2018 год.
У нас уже есть информация за первые три месяца и есть прогнозы до конца года. Если говорить о фактических данных, то по состоянию на 24 апреля общий размер платежей, которые поступили в ФСМС начиная с 1 июля 2017 года, составил 61,2 миллиарда тенге. Если говорить о численности людей, за которых перечислены платежи, то это 5,646 миллиона человек, за которых хотя бы раз поступали платежи по ОСМС в виде взносов и отчислений. Все поступления персонифицированы по уникальным ИИН.
Если говорить конкретно о наемных работниках, их порядка 5,22 миллиона человек. Но это те, за которых хотя бы один раз работодатель заплатил. Но если говорить о регулярных отчислениях за наемных работников, то цифра гораздо скромнее, она не превышает четырех миллионов человек.
Вторая категория, которая платила в прошлом году и по которой обязательства еще частично исполняются, – это индивидуальные предприниматели, включая владельцев частных практик, и физические лица, работающие по договорам гражданско-правового характера. На текущий момент таких лиц, за которых поступили взносы, 712,67 тысячи человек.
Следует отметить, что не все индивидуальные предприниматели исполнили свои обязательства по уплате взносов. Есть численность ИП, которые зарегистрированы в Комитете государственных доходов (КГД) Министерства финансов – 1,189 миллиона единиц. При этом не все они являются исправными плательщиками, налоги платят только 925,6 тысячи ИП.
Согласно нашим данным, после вычета плательщиков – физических лиц, работающих по договорам гражданско-правового характера, только 75 процентов ИП, заплативших налоги в 2017 году, выполнили свои обязательства по уплате взносов в ФСМС.
Однако сейчас как раз наступил период сдачи отчетов в КГД, после которого будут приняты меры со стороны фискальных органов по взысканию прошлогодней задолженности с действующих ИП. Если подвести итог, по консервативным прогнозам, мы ожидаем, что в течение текущего года объем поступлений составит порядка 92 миллиардов тенге.
– Получается, индивидуальные предприниматели уклоняются от перечисления взносов в ФСМС?
– Когда я говорю о данных по ИП, уплатившим налоги в 2017 году, то в расчет принимаются данные в целом за год, тогда как обязательства по уплате взносов в ФСМС возникли с 1 июля, поэтому объективно могут быть нестыковки в численности. Может, какие-то предприниматели перестали функционировать, возможно, они перешли в "замороженный режим". Для этого необходима сверка с КГД МФ, который по закону контролирует поступление платежей от налоговых агентов в ФСМС. Еще раз напомню, что взносы и отчисления, поступившие в ФСМС, персонифицированы по ИИН, информацию о своих поступлениях можно получить, имея электронную цифровую подпись.
– Вы сказали такую фразу: "Работники, за которых хотя бы один раз заплатил работодатель". То есть мы сейчас говорим о недобросовестных работодателях?
– Это очень распространенное понятие. И здесь, чтобы понять по каждому работнику ситуацию, надо разбираться с причинами. Но эта ситуация характерна и для фондов, которые давно существуют, в частности ЕНПФ, ГФСС. У них тоже есть такое понятие, называется "платеж по уникальному ИИН". То есть за этого человека хотя бы один раз поступили платежи. За него могут поступить платежи один раз, несколько раз в год или же 12 месяцев подряд.
Если в ФСМС уникальных ИИН – 5,2 миллиона, то тех, за которых платят постоянно, в пределах четырех миллионов. Это говорит о том, что люди либо не постоянно заняты, либо это женщины, ушедшие в декретный отпуск, соответственно, работодатель освобождается от уплаты за них отчислений на ОСМС. Или, возможно, это сезонные рабочие. Например, по данным ЕНПФ за ряд лет, количество уникальных ИИН доходит до 5,9 миллиона. В фонде социального страхования – порядка 5,7 миллиона. В ФСМС, напомню, данные пока за неполный год, и требуется наблюдение в динамике для проведения более глубокого анализа.
Конечно, для прогнозирования и администрирования необходимо понимание, к какой категории плательщиков относится человек. Для расчета поступлений и, соответственно, планирования расходов мы должны учитывать среднегодовое количество плательщиков, которые будут делать отчисления регулярно. Представители фонда активно участвуют в работе рабочих групп по вопросам формализации самозанятого населения, активно взаимодействуем с Комитетом госдоходов по вопросам платежей от ИП.
В этом контексте предложение рабочей группы о введении единого социального платежа (ЕСП) для упрощенного вовлечения неформально или непостоянно занятого населения в систему социальных гарантий, включая доступ к системе ОСМС, представляется наиболее оптимальным в текущей ситуации.
– Вы эту формализацию и внедрение единого социального платежа поддерживаете?
– Конечно. Мы очень активно участвуем в этом обсуждении и рассчитываем для себя последствия, поскольку сейчас обсуждается размер платежа, обсуждаются ожидания по охвату населения. Поскольку администрирования как такового не будет, это будет, по сути, действие заявительного характера, и поэтому большое значение имеет мотивация для людей, то есть что будет доступно взамен платежа. Ну и, безусловно, сознательность тех, кто таких граждан, плательщиков ЕСП нанимает на работу. К примеру, речь идет о нянях, домработницах.
Физические лица, которые нанимают людей на работу, должны беспокоиться об их социальных гарантиях, чтобы они могли получить доступ к медпомощи в рамках ОСМС, делали пенсионные накопления.
На мой взгляд, работа идет в очень правильном направлении. Фонд обязан планировать расходы на пакет услуг в рамках ОСМС строго в пределах поступления платежей в фонд в расчете на год. В противном случае не подкрепленные деньгами ожидания по расходам обернутся кредиторской задолженностью перед медицинскими организациями, что угрожает финансовой устойчивости ФСМС и неоказанию медицинской помощи населению.
В этом смысле фонд заинтересован в реалистичности прогнозов как по числу плательщиков, включая плательщиков ЕСП, так и по регулярности платежей с их стороны. Полагаю, что ситуация со взносами со стороны ИП (75% охвата) обязывает сотрудников фонда быть осмотрительными в прогнозах.
В отличие от ЕНПФ и ГФСС, система ОСМС не предполагает накоплений, за исключением создания двух резервов – запаса ликвидности на месяц и три процента резерва на непредвиденные обстоятельства.
– Необходимый резерв Вы обозначали, насколько я помню, в 57 миллиардов тенге?
– Резерв – это плавающая величина, он формируется в зависимости от входящих условий. У нас резерв должен составлять 1/12 от готовых активов. Поэтому конкретная цифра зависит от активов, которые у нас будут. И еще резерв в размере трех процентов от активов будет инвестироваться. Все остальное должно находиться в деньгах на счете в Национальном банке.
– Что сейчас происходит с деньгами, которые уже есть у фонда?
– Поступившие платежи в ФСМС находятся на счетах в Национальном банке, пока это временно свободные средства. Согласно внесенным изменениям в законодательные акты, запуск пакета услуг ОСМС отложен до 1 января 2020 года, однако идет активная подготовка по ускорению запуска с 1 января 2019 года. Для ФСМС такая подготовка в числе прочего означает, что поступившие средства должны быть вложены в ликвидные финансовые инструменты, которые в любой момент могут быть превращены в деньги.
Перечень финансовых инструментов для вложения активов ФСМС утвержден постановлением правительства, также в соответствии с законом заключен договор доверительного управления с Национальным банком и инвестиционная декларация, в рамках которой инвестиционное управление осуществляет сам регулятор.
– Если будет принято решение о внедрении системы с 2019 года, насколько система готова? В том числе с финансовой точки зрения?
– Вопрос балансирования, в общем-то, элементарный. ФСМС не может брать на себя обязательства сверх запланированных поступлений. Действительно, ставки отчислений и взносов снизили, это был результат компромисса с бизнес-сообществом. Соответственно, ровно на сумму прогнозируемых поступлений в 2019 году и будут запланированы расходы в виде закупа медицинских услуг.
Что касается накоплений, которые в этом году будут сделаны, их будет достаточно, для того чтобы создать необходимые резервы. Если говорить о будущих расходах, здесь больше вопрос о потенциале возможностей системы ОСМС. Ставки, которые в результате зафиксированы в законе, не дают серьезных дополнительных источников финансирования медицинской помощи на ближайшие годы.
Если говорить о качественных показателях, наиболее понятный населению показатель – это расходы на медицинские услуги, которые граждане вынуждены оплачивать за свой счет. По данным за прошлый год, их доля составила уже 41 процент от общих расходов на медицинскую помощь. Тогда как пороговой величиной считается 20 процентов, это характерно для стран с развитой экономикой. У нас, получается, в два раза превышен этот порог. Естественно, это критическая ситуация, и это говорит о том, что необходимо принимать кардинальные меры по снижению собственных расходов населения на получение медицинских услуг.
– Давайте представим: принято решение о старте со следующего года. Наступает 1 января 2019 года. У фонда, насколько я понимаю, пока недостаточно средств для полноценного функционирования системы. Как это будет работать на практике – меня, например, прооперируют, удалят аппендикс, но зашивать не станут?
– Давайте я поясню, что значит недостаточно денег. Деньги, которые сейчас накоплены, – это физические деньги, по сути, это деньги резерва. Дальше система работает так, что платежи в ФСМС поступают ежедневно, поскольку отчисления и взносы обязаны перечислять на ежемесячной основе в срок до 25 числа следующего месяца.
Когда мы говорим о том, сколько ресурсов у нас будет в 2019 году, мы, понятно, принимаем во внимание, сколько у нас накоплено и сколько платежей по консервативному сценарию поступит в течение года. Соответственно, на сумму запланированных поступлений ФСМС и будем закупать медицинские услуги. Оплата услуг медицинских организаций будет идти по мере выполнения работ, для первоначального аванса есть резерв.
Понятно, что необходимо лимитировать объем закупаемых услуг, иначе система становится финансово неустойчивой, поскольку ставки взносов закреплены на уровне закона и поменять их в сторону повышения будет проблематично в течение года. Для бюджетного финансирования довольно характерно в конце года вносить в Парламент поправки в закон о республиканском бюджете и перераспределять средства, в том числе и закрывать "дырки" в финансировании медицинских услуг.
В системе социального медицинского страхования такой возможности не будет. С финансовой точки зрения это звучит понятно. А вот с человеческой это означает, что ФСМС не должен создавать кредиторскую задолженность в объемах, превышающих месячный объем услуг.
– Что это значит для граждан?
– Граждане будут получать услуги по потребности, согласно установленным пакетам медицинской помощи. Медорганизации будут оказывать медицинскую помощь согласно заключенным договорам.
В 2018 году выделенные трансферты ФСМС из республиканского бюджета на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи составляют 917,4 миллиарда тенге. В пределах этих денег и должны быть предоставлены услуги.
Начав работать как закупщик услуг (пока речь идет о закупе услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи за счет выделяемых из бюджета средств. – Прим. ред.), фонд уже привлек к выполнению заказа новых поставщиков. Появилось 155 новых организаций, которые работают в пределах имеющихся средств, по действующим тарифам, но они уже смогли "оттянуть" на себя какой-то объем оказываемых медицинских услуг.
То есть по факту повысилась конкуренция на рынке среди медицинских организаций: среди 1390 поставщиков фонда около 600 – частные клиники. "Частников" больше, чем в прошлом году, на 183 организации. Государственные медорганизации вынуждены работать в условиях рынка, никто не гарантирует сохранения прежних объемов закупаемых услуг.
– Не получится так, что с запуском системы гражданам будут отказывать в оказании услуг, ссылаясь на фонд, который эти услуги не закупал?
– Давайте поймем, о каких услугах идет речь. Если это экстренная помощь, никто отказывать не будет. Если это социально значимые заболевания, тоже никто отказывать не будет. План закупа согласовывается с Министерством здравоохранения и основывается на потребностях населения в медицинской помощи с учетом выделенного финансирования.
Если же речь идет о медицинской услуге, которая может быть запланирована с отсрочкой, в этом случае существует очередность, что характерно для любой страны. Это должно быть прозрачно и понятно.
– Сегодня вы, как фонд, система, готовы к запуску с января 2019 года?
– Для запуска пакета услуг ОСМС необходимо разработать изменения в законодательные акты, внести и принять их Парламентом, дождаться вступления законов в силу. Фонд работает на базе нормативно-правовых актов, большинство из которых принимает либо правительство, либо Министерство здравоохранения (МЗ) с регистрацией в Министерстве юстиции, как правило, после принятия законодательных актов. Такие риски также должны быть учтены.
Сегодня ФСМС уже функционирует в статусе стратегического закупщика, выступая оператором гарантированного объема медицинской помощи. Кроме того, на уровне МЗ выделен специальный проект по внедрению ОСМС, который содержит необходимый пакет мероприятий для запуска системы, а также карту рисков с мерами по их снижению.
Ирина Севостьянова
