Красной нитью по ходу разговора прошла тема рецептурного отпуска аптеками лекарственных препаратов. Проблема оказалась многогранной и требующей, безусловно, только комплексного решения. И в этом свете проблемы сельских аптек с вводом новых правил игры в сфере фармбизнеса лишь помогают четче увидеть общую картину. Представитель ТОО "Фармация-Нео" Нина Чиченкова в самом начале разговора подняла проблему снабжения сельских аптек препаратами, которые сегодня планируют продавать с минимальной наценкой. Специалист уверена, что если в городе закроется несколько точек продажи лекарств, население особо этого не ощутит, но закрытие аптеки в сельском округе, где даже врачи не всегда есть, чтобы выписать рецепт, станет серьезнейшей проблемой для местных жителей.
Главной целью рецептурного отпуска лекарственных средств, и об этом говорили не раз, является контроль за оборотом психотропных и наркотических веществ, ядов. Дополнительно рецептуризация позволит наладить контроль потоков бесплатных препаратов, которые люди получают в рамках гарантированного объема медпомощи. Плюс к этому государство вводит регулирование цен на препараты, реализуемые в рознице.
Цель – благо. Исполнение хромает
Если идти по цепочке от врача к аптеке, то первых два этапа – попасть на прием и получить рецепт – сразу же вызвали у казахстанцев затруднения. На всех уровнях отмечается дефицит специалистов, особенно терапевтов и врачей общей практики. В Костанайской области нехватка врачей составляет несколько сотен специалистов. Журналисты на встрече с мажилисменом привели в пример собственный опыт: когда необходимость купить жизненно необходимые препараты глубоко пожилому человеку заставляет идти на крайние меры. Это и покупка препаратов в России, и безрецептурное приобретение их в аптеках "под честное слово", и использование знакомых медиков для заполучения заветных таблеток.
Причина выбора таких путей решения вопроса проста. Во-первых, пожилых, тяжелобольных людей никто на прием к терапевту не везет, потому что это сложности и риск ухудшения состояния человека. Во-вторых, записаться на прием к терапевту, а после к узкому специалисту в кратчайшие сроки невозможно. Запись ко многим из врачей закрыта на месяц вперед, а препарат нужен сейчас. Платный прием – не выход.
Первый шаг по расширению перечня безрецептурных препаратов для расширения доступа населения к лекарственным средствам уже сделан, однако корректность составленного списка у самих фармацевтов вызывает вопросы. Участники встречи с мажилисменом отметили, что в документе указаны как названия самих препаратов, так и названия групп лекарственных средств. Это, по мнению специалистов, лишь усилит коррупционные риски. Прозвучало предложение привести перечень к единому знаменателю: указать либо международные запатентованные названия препаратов, либо остановиться на указании групп препаратов.
Также, по словам Ивана Клименко, будут расширять список специалистов, которые получат право выписывать рецепты. Доступ должны дать врачам скорой помощи и фельдшерам, которые пройдут необходимую специализацию.
Еще одно нововведение в плане доступности лекарств должно коснуться баз данных медучреждений. Подразумевается, что фармацевты в аптеках по удостоверению личности или ИИН будут получать доступ к назначениям человека, что сократит сроки по получению рецептов и разгрузит врачей.
"Без наличия единой базы данных говорить о корректной автоматизации не имеет смысла. Мы Правительству об этом говорили. Должна быть единая база данных. В любом другом случае автоматизация, мягко говоря, неэффективна, да еще и вредна. Врачи работают в десятках разрозненных информационных систем. Мы замеряли: от 40% до 60% рабочего времени врач тратит на то, чтобы заносить данные в информационные системы. Это на фоне того, что врачи перегружены, есть нехватка кадров. Надо поставить нормативы, что на информационные системы врач должен тратить от 5% до 10% своего рабочего времени. Если больше, тогда надо организовать ассистентов, как во всем мире. Фонд зарплаты у них существенно ниже, но они профессионально вводят данные. А у нас 20% врачей – пенсионеры, и понятно, с какой скоростью и качеством они вводят данные", – отметил Иван Клименко.
Еще один аспект проблемы доступности медикаментов – острые состояния, когда времени на посещение врача нет. Депутаты настаивают на том, чтобы ряд антигистаминных и некоторых других препаратов отпускались в аптеках без рецепта. Но здесь опять же решением вопроса может стать единая база данных, в которой провизор в любой аптеке республики увидит назначения пациента, независимо от его места жительства.
Рецепт, да не тот
Мажилисмен, отвечая на вопросы фармацевтов, отметил, что сегодня есть множество претензий к качеству выписываемых рецептов. По закону за неправильно выписанный рецепт врач несет ответственность, включая штраф. Провизоры должны сообщать обо всех фактах в компетентные органы. Но, избегая наказания, работники медучреждений не выписывают рецепты вовсе. Депутаты мажилиса поднимают вопрос повышения ответственности учреждений ПМСП (первичной медико-санитарной помощи. – Прим. авт.) за обслуживание населения. Сегодня законотворцы совместно с Комитетом фармконтроля работают над тем, чтобы выписанные не по форме рецепты являлись документом о нарушении требований к выписке рецепта. Более того, речь идет о том, чтобы обращения людей в аптеки за консультациями и приобретением препаратов без имеющегося на руках рецепта также считались недоработкой больниц и поликлиник с позиции сервиса и доступности услуг. Пока все эти предложения на стадии обсуждения и оценки целесообразности.
Вторая серьезная претензия к учреждениям ПМСП в том, что списки прописанных препаратов слишком длинные. Специалисты отрасли говорят об избыточном назначении лекарств, включая антибиотики. Этот вопрос уже не первый год обсуждают в медицинском сообществе, акцентируя внимание на том, что врачи не в силах отслеживать все новинки лекарственного рынка. Для этого нужны клинические фармацевты. Таких специалистов в республике единицы. В некоторых регионах их нет вовсе, в Костанайской работает лишь один на всю область.
Отделения клинической фармакологии уже работают в Казахстане, однако, по мнению работников сферы здравоохранения, нужны стимулы, чтобы овладеть этой специальностью. Одним из главных может стать реальная востребованность этих узких специалистов, а также достойная оплата их труда.
"Сегодня крупные лечебные учреждения обязывают иметь в штате клинических фармацевтов. Количество и разнообразие лекарств огромное, и их совместимость и тонкая настройка имеют значение. Главная идея в том, чтобы он (клинический фармацевт. – Прим. авт.) помогал врачам грамотно делать назначения, выписывать рецепты", – отметил г-н Клименко.
Лекарственные сироты
Еще одна проблема – дороговизна назначаемых медикаментов. Большая часть из них нового поколения. Доступные и проверенные годами препараты до сих пор не включены в формуляры лечебных заведений. В этом документе перечислены препараты, которые постоянно используются в том или ином медицинском заведении. Документ регулярно должны обновлять и добавлять в него новые препараты. Но фармацевты рассказали, что в некоторых до сих пор значатся такие средства, как клофелин, которого, по их словам, уже 10-15 лет нет на рынке. В то же время доказавшие свою эффективность левомеколь, бриллиантовая зелень, мазь Вишневского и многие другие в формулярах до сих пор не числятся. Более того, фармацевты говорят, что включить их в заветный список невозможно из-за отсутствия доказательной базы как раз по эффективности применения. Оттого провизоры и называют лечебные формуляры мертвым документом.
"Если медицинское сообщество однозначно считает, что препарат эффективный и давно применяется в клинической практике, то он считается доказанным по своей эффективности. Здесь передергивают связь с качеством досье (на препарат. – Прим. авт.). Какое будет досье на таблетки валерианы? Это так называемые препараты-сироты. Я буду делать клинические экспертизу, изучение, исследования, но на свой новейший, дорогостоящий препарат. Там у меня все будет красиво. Но одно не противоречит другому. Надо просто отработать процедуру. Если медицинское сообщество считает, что это работает и эффективно, то нужно включать препарат в лекарственный формуляр. Проблема в другом. Нигде по лечебным учреждениям это не документируется. Все лечебные учреждения должны написать, что "мы считаем, нам нужен левомеколь", и отчет по многолетним назначениям приложить. Если ключевые лечебные учреждения вообще все или половина напишут это, то они обязаны включить в формуляр", – отметил мажилисмен.
В этом смысле рабочими лечебные формуляры смогут сделать как раз клинические фармацевты, которые будут следить за качеством списка и сбалансированным потреблением препаратов в медучреждениях.
Другой стороной проблемы специалисты считают слабый пострегистрационный контроль лекарственных препаратов. В Казахстане есть вопросы к отсутствию выявленных и зафиксированных фактов проявления побочных действий препаратов и внесения этих лекарств в список запрещенных.
"Надо подключать профильные ассоциации. Они должны работать. Более того, надо создать отдельную политику по защите так называемых лекарств-сирот. Я прямо говорил: если бы не было белорусских производителей, у которых есть госплан, у нас бы на рынке не осталось дешевых лекарственных средств. Мы не за 100 тенге "Люголь" будем покупать, а другие антисептики за пять-восемь тысяч тенге. Надо запустить такие экономические механизмы, когда врачу станет выгодно назначать недорогие или мало препаратов", – отметил Клименко.
Возрождать же сеть государственных аптек мажилисмен считает нерациональным. В Караганде, где достаточно высокое число госаптек, практика показывает, что все они убыточны.
Обратная связь
В рамках встречи со стороны участников прозвучало немало претензий в адрес законотворцев. Люди говорили, что их не слышат, хотя свои замечания и предложения они направляли.
"Или мы, экспертное сообщество, сядем и сделаем предложения, вплоть до этого списка безрецептурных лекарств, или один-два специалиста из Минздрава, которых рвут на части, будут этим заниматься. Взять хотя бы сегодняшнюю встречу. Я представитель высшей законодательной власти, у вас есть прямая возможность, а моя обязанность – получить от вас наказ и идти выполнять его. Я приехал сюда – государство мне оплатило. И что? Где хозяева компаний, лица, принимающие решения? С главой НЦЭЛС (Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники Минздрава РК. – Прим. авт.) встречался. Вот люди занимаются. Давайте делайте предложения. Там ситуация открытая, но прямо вам скажу: когда делается законопроект или подзаконный акт, никого днем с огнем не сыщешь", – вернул упрек Иван Клименко.
Татьяна Шестакова
